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他山之石可以攻玉，浙江省肿瘤医院胸膜间皮瘤多学科协作诊疗经验分享

2022年05月26日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

胸膜间皮瘤是一种与石棉暴露相关的罕见恶性肿瘤，具有发病潜伏期长、早期诊断困难、晚期预后差等特点。对于罹患这一罕见肿瘤的患者而言，常常苦于求医无门、就诊无药。2022年4月，中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）成立胸腺及间皮瘤专病门诊，对胸膜间皮瘤多学科诊疗和规范化诊疗进行了积极探索。【肿瘤资讯】特别邀请到中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）主任医师毛伟敏教授、头颈及罕见肿瘤内科病区主任方美玉教授就胸膜间皮瘤多学科协作诊疗及规范化治疗进行分享。

毛伟敏教授

博士生导师、主任医师

中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）教授

南昌大学附属肿瘤医院（江西省肿瘤医院）教授

擅长领域：肺癌、食管癌及胸膜纵隔肿瘤的基础及临床研究和综合诊治

享受国务院特殊津贴，卫生部、浙江省突出贡献中青年专家，浙江省特级专家

浙江省胸部肿瘤重点实验室主任

浙江省抗癌协会理事长

江西省肿瘤医院名誉院长

江西省癌症中心名誉主任

中国抗癌协会常务理事，纵隔肿瘤专委会名誉主委，肺癌专委会副主委

中国临床肿瘤学协会(CSCO)常务理事，食管癌专家委员会副主委

中华预防医学会肿瘤防控专委会常委

中国转化医学联盟常务理事，胸部肿瘤外科专委会主委

国际肺癌研究协会（IASLC）间皮瘤学组成员

方美玉教授

肿瘤学博士、主任医师

中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）罕见病/头颈肿瘤内科主任

长期从事肿瘤内科治疗和基础研究，目前主要从事头颈部恶性肿瘤、恶性黑色素瘤、泌尿生殖系统和骨软组织肿瘤等少见恶性肿瘤的内科治疗

国家卫健委能力建设和继教委肿瘤学专委会委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)恶黑专委会常委

中国临床肿瘤学会(CSCO)头颈肿瘤专委会常委

中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌专委会委员

中国抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会常委

中国医学教育促进委员会头颈肿瘤专委会委员

中国抗癌协会肉瘤专业委员会放化疗学组委员

浙江省抗癌协会皮肤肿瘤专委会副主任委员

浙江省抗癌协会儿童肿瘤专业委员会常委

设立罕见肿瘤专病门诊，精准服务解患者燃眉之急

胸膜间皮瘤是一种来源于胸膜间皮细胞的恶性肿瘤，其在我国乃至全球都属于罕见肿瘤^[1]。由于我国人口基数大，虽然其整体发病率较低，但我国的患病总人数却不在少数。近年来，胸膜间皮瘤的发病率呈逐年上升趋势，且因其起病隐匿，局部侵袭性强，大多数患者在发现时就已经为晚期，能够进行手术的患者不足30%，预后极差^[2]。既往研究显示，患者五年生存率不足10%，中位总生存仅约9-12个月。

对于胸膜间皮瘤5年生存率极低的原因，毛伟敏教授分析道：“原因有三：第一个原因便是误诊，因为疾病本身的复杂与特殊性，有时候很难从影像学和病理学上进行界定。第二个原因是过往的治疗手段确实并不是非常有效。第三，很多患者在确诊时就已经是晚期，能够进行手术的患者比例很少。”

方美玉教授进一步介绍道：“对于罕见肿瘤，我国乃至全球范围基础研究和临床研究都相对滞后，这也导致了临床医生对胸膜间皮瘤这一疾病缺乏充分而深刻的认识，一定程度上阻碍了这类疾病诊疗的发展。”

为进一步提升对这类罕见肿瘤的诊治水平，方便患者就诊，2022年4月，浙江省肿瘤医院依托学科优势开设了胸腺及间皮瘤专病门诊。毛伟敏教授介绍道：“虽然肿瘤医院的专科门诊已经相对较细，但对于胸膜间皮瘤这一罕见肿瘤的患者而言，就诊依然不太方便。为此，我们对病种进行了进一步的细分，单独设立了胸腺及间皮瘤专病门诊。病种的细化能够促使医生诊疗更加专业化，患者就诊更加方便，并真正走向专科化治疗，避免走弯路，从而获得更好的诊治效果。”

毛伟敏教授表示，目前浙江省肿瘤医院的间皮瘤团队是国内覆盖学科最为全面、全方位结合最为完善的团队之一。团队成员不但内外科结合，还囊括了放疗科、诊断科以及基础研究等多专业人员，为胸膜间皮瘤患者带来了更为精准和贴心的诊疗服务。

多学科协作集思广益，授人以渔共促发展

《中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）》明确指出，当高度怀疑胸膜间皮瘤时，应尽快由具有胸膜间皮瘤诊治经验的多学科团队进行评估，以尽早对胸膜间皮瘤进行有效干预^[3]。

“多学科协作诊疗（MDT）是当下肿瘤治疗中非常重要的一个环节，间皮瘤团队的建设是患者能够得到规范化、合理化和个体化治疗的保障。”毛伟敏教授表示，“当下各个学科发展非常迅速，对于医生个体而言，很难将最先进的诊疗技术集于一身，此时便需要内科、外科、放疗科、病理科等多个相关学科成员共同配合，这对于中晚期的难治性疾病而言尤为重要。在多学科诊疗模式下，大家集思广益，拿出每个学科中最好的办法，并根据患者自身情况，为其制定最适合的治疗策略。不论是对于患者还是整个社会效益而言，这都是非常有意义的事情。”

方美玉教授解释道：“在整个间皮瘤领域，无论是诊断还是治疗都困难重重。在诊断方面，不能仅仅依据病理科医生显微镜下的一张图片进行判断，务必要结合一些新型分子标志物加以辅助诊断，这点非常重要。但由于一些基层医院无法进行相应的分子检测，有时就可能导致误诊。”

2022年5月13日，浙江省肿瘤医院与余姚市人民医院展开了以胸膜间皮瘤多学科协作诊疗（MDT）为主要内容的院际交流。余姚市作为国内胸膜间皮瘤较为高发的城市之一，当地基层医院的医生对于胸膜间皮瘤认识程度较高，对于其诊断与治疗都具有较为丰富的临床经验。毛伟敏教授表示：“对于一些罕见疾病，在一些地方很多医生可能一辈子都碰不到几个病例，因此根本谈不出更多的治疗经验。但在余姚，医生经常遇到此类病例，非常有经验。此次针对疑难病例的讨论以及前沿治疗进展的分享，极大促进了院际的合作与交流，将临床经验与多学科的基础及临床前沿进展相结合，为进一步提升基层医院对胸膜间皮瘤的规范化治疗，将更多治疗手段合理规范的进行推广起到了积极的作用。”

“早在2017年，我们就发布了《浙江省恶性胸膜间皮瘤诊疗共识》。现在我们也在策划全国的间皮瘤诊疗规范，目的是为了让全国的医生们都知晓这一疾病的诊断与治疗。从医院本身而言，我们义不容辞，不单单是常见疾病，对于间皮瘤这种少见、罕见疾病，我们一样要统一抓起，共同提高！”毛伟敏教授如是说。

教学相长闭环思维，诊疗规范勿天马行空

胸膜间皮瘤的发病与石棉暴露高度相关，作为石棉生产和使用大国，胸膜间皮瘤在我国的发病呈增长趋势。因而，胸膜间皮瘤治疗如何进一步走向规范化是非常重要的议题。毛伟敏教授表示，疾病知识的宣传很重要。他建议道：“我们需要做更多的宣传，利用不同的平台，如各大学会、协会、医院、药企、媒体等，让更多的医护人员和普通民众更好地认识这一疾病，特别是不能忽视对普通民众的宣传。普通民众对这一疾病的充分认识会倒逼和促进医护人员学术水准的提高，从而形成闭环，以进一步提高胸膜间皮瘤这一罕见疾病的患者生存率与治愈率。”

毛伟敏教授介绍道，过去十余年间胸膜间皮瘤一直缺乏有效的治疗手段，直至2021年6月，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗被国家药品监督管理局批准用于胸膜间皮瘤一线治疗，我国胸膜间皮瘤患者才有了新的治疗选择。该双免疫治疗方案的获批基于CheckMate-743研究，这是目前唯一证明一线免疫治疗相比标准化疗能够改善不可切除恶性胸膜间皮瘤患者生存获益的Ⅲ期临床研究^[4]。其3年随访结果证明，与含铂标准化疗相比，无论组织学类型如何，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗用于不可切除的恶性胸膜间皮瘤一线治疗均能为患者带来持久的生存获益，死亡风险可降低27%，近1/4的患者在接受双免疫治疗后生存时间超过3年。而纳武利尤单抗联合伊匹木单抗方案的获批也意味着我国胸膜间皮瘤治疗正式进入双免疫时代。

从内科医生的角度，方美玉教授对胸膜间皮瘤的规范化治疗也阐述了自己的观点。方美玉教授表示：由于大部分间皮瘤患者在确诊时已经为中晚期，很多人都需要进行内科治疗。此时，第一步是做好诊断的规范化，要做好肿瘤分层。例如，是上皮样、肉瘤样抑或其他类型，是局限期还是广泛期，均需规范。对于无法进行手术治疗的患者，可能要先进行内科治疗，此时也要对患者做好分层。由于肉瘤样间皮瘤患者的预后很差，其对化疗获益较差，但免疫治疗具有较大优势。CheckMate-743研究已经证实，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗可以为不可切除胸膜间皮瘤患者一线治疗带来持久的生存获益，因而对于此类患者建议进行双免疫治疗^[3]。而对于一些体力状况评分较差、年龄较大、无法耐受化疗的患者，也可以进行毒副反应较轻的双免疫治疗。而如果经过内科治疗后，肿瘤退缩到一定程度，还可以考虑进行手术治疗，即确诊中晚期肿瘤的患者在经过内科治疗后，后续亦可能有进行根治性手术的机会。所以，从诊断到治疗务必要规范，不能因为疾病少见，临床医生就天马行空发挥自己的想象进行诊疗。对于医生而言，不仅自己要做好规范的诊疗，还要将规范的诊疗推广下去。”

小结

诚如毛伟敏教授所言，对于胸膜间皮瘤这一少见病、罕见病的关注非常必要。虽然该疾病相对罕见，但放眼到我国的14亿人口基数，便不是罕见和少见的了。对于每一个患病家庭和个人来讲，都是百分之百的痛苦。近来，随着纳武利尤单抗联合伊匹木单抗方案的获批，胸膜间皮瘤正式进入双免疫治疗时代，自此胸膜间皮瘤患者实现长期生存不再是空谈。相信在胸膜间皮瘤多学科诊疗模式的推广下，更多的患者可以得到规范化的治疗，从而活得更长且活得更好！

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责任编辑：Moon
排版编辑：Kaela

参考文献

[1]Mazurek JM，Syamlal G，Wood JM，et al. Malignant mesotheliomamortality⁃united states，1999-2015［J］. MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2017，66（8）：214-218. DOI:10.15585/mmwr.mm6608a3.

[2]Bueno R，Opitz I. Surgery in malignant pleural mesothelioma［J］.J Thora Oncol,2018,13（11）：1638 ⁃ 1654. DOI：10.1016/j.jtho.2018.08.001.

[3]中国医师协会肿瘤多学科诊疗专业委员会. 中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南（2021版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(4):383-394. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00225.

[4] Baas P, Scherpereel A, Nowak A K,et al.First-line nivolumab plus ipilimumab in unresectable malignant pleural mesothelioma (CheckMate 743): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial[J].Lancet,2021,397(10272):375-386. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32714-8.