2021年4月23~24日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会以线上线下相结合的方式召开。在血液肿瘤相关指南更新方面，本次会议针对淋巴瘤诊疗、异基因造血干细胞移植治疗血液病、儿童及青少年白血病、恶性血液病、肿瘤化疗所致血小板减少症和CAR-T指南原则部分进行了更新。本文梳理了恶性血液病、肿瘤化疗所致血小板减少症和CAR-T指南原则及免疫检查点抑制剂重点内容，以飨读者。
2022 CSCO血液肿瘤指南更新要点-恶性血液病
讲者： 哈尔滨血液病肿瘤研究所 贡铁军教授
鉴于WHO造血及淋巴组织肿瘤分类已将”Burkitt淋巴瘤/白血病”这一亚型归入成熟B淋巴细胞肿瘤，本次指南更新不再纳入，相关内容可以参见“Burkitt淋巴瘤/白血病“指南。
细胞遗传学检查中，增加“染色体微阵列分析”为Ⅱ级推荐。
费城染色体阴性急性淋巴细胞白血病
诱导治疗：“CD20阳性者可联合利妥昔单抗”修改为“CD20阳性者可联合抗CD20单抗”。多药联合化疗方案中增加VDCP方案。
费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病
诱导治疗：增加“TKI抑制剂+贝林妥欧单抗”。
TKI抑制剂增加2代类似药氟马替尼，3代类似药奥雷巴替尼。
缓解后治疗：增加“MRD阳性患者，可用贝林妥欧单抗治疗使MRD转阴后桥接异基因造血干细胞移植。”
复发难治急性淋巴细胞白血病：Ph-B急淋推荐贝林妥欧单抗、奥加伊妥珠单抗调整为I级。增加“获得缓解后桥接异基因造血干细胞移植”为I级推荐。Ph+B急淋推荐贝林妥欧单抗、奥加伊妥珠单抗为II级。调整“嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）”治疗推荐级别为Ⅱ级。
预后分层中将“IDH1、IDH2、DNMT3a”由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐。
不良预后因素
增加“合并髓外浸润（除外肝、脾、淋巴结受累）”，删除“伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志；诱导化疗2个疗程未达完全缓解”。
2.4.2 细胞遗传学/分子遗传学指标危险度分级
预后不良组：增加“t(7;11)(p15;p15)”。
2.5.1 诱导缓解治疗
Ⅰ级推荐：删除“去甲氧柔红霉素（IDA）12mg/m2，d1~3，阿糖胞苷（Ara-C）1.0~2.0g/m2，q12h.，d1、3、5或d1~5"，将“高三尖酯碱（HHT）2mg/m2，d1~7，DNR 40mg/m2 d1~3，Ara-C100mg/m2，d1~4，Ara-C1~1.5g/m2，q12h.，d5、6、7”修改为“高三尖杉酯碱（HHT）2mg/m2，d1~7，DNR 40mg/m2 d1~3，Ara-C100mg/m2，d1~4，Ara-C1g/m2，q12h.，d5、6、7"，并将“高三尖杉酯碱（HHT）2~2.5mg/m2，d1~7或4mg/m2 d1~3，阿克拉霉素（Acla）20mg，d1~7，阿糖胞苷（Ara-C）100~200mg/m2，d1~7"和“高三尖杉酯碱（HHT）2~2.5mg/m2，d1~7或4mg/m2 d1~3，柔红霉素（DNR）40mg/m2，d1~3，阿糖胞苷（Ara-C）100~200mg/m2，d1~7"由Ⅰ级推荐调整为Ⅱ级推荐。
Ⅱ级推荐：删除"柔红霉素（DNR）60~90mg/m2，d1~3，阿糖胞苷（Ara-C）1.0~2.0g/m2，q12h.，d1、3、5或d1~5"。“高三尖杉酯碱2~2.5mg/m2，d1~7，阿糖胞苷（Ara-C）100~200mg/m2，d1~7”、“柔红霉素（DNR）45mg/m2，d1~3，阿糖胞苷（Ara-C）100~200mg/m2，d1~7”由Ⅱ级推荐调整为Ⅲ级推荐。
诱导治疗后监测
中大剂量Ara-C方案的诱导后治疗监测，删除“第7~14天复查骨髓”部分。
Fit患者：根据是否有预后不良遗传学异常、前期血液病病史、治疗相关AML，区分为两组。
Fit患者（包括无预后不良遗传学异常；无前期血液病病史；非治疗相关AML）
Ⅰ级推荐，修改：去甲氧柔红霉素（IDA）8~12mg/m2，d1~3；
Ⅱ级推荐，删除“地西他滨（20mg/m2/4，5~10d）；阿扎胞苷（75mg/m2/6.7d）”
Fit患者（包括预后不良遗传学异常；前期血液病病史；治疗相关AML）
Ⅰ级推荐，增加：VEN+AZA/VEN+DEC/VEN+LDAC
Unfit患者
Ⅰ级推荐，增加：VEN+AZA/VEN+DEC/VEN+LDAC
增加：Unfit患者（特定基因突变）
I级推荐：IDH1/IDH2突变：VEN+AZA/DAC（AZA优先）lvosidenib（IDH1）：Enasidenib（IDH2）；FLT3突变：优先VEN+AZA；VEN+DAC；AZA/DAC+索拉菲尼；VEN+LDAC Unfit患者
Ⅱ级推荐，增加：CD33+的患者：吉妥单抗6mg/m2 d1，3mg/m2 d8
Frail患者，Ⅲ级推荐，增加：VEN+AZA/VEN+DEC/VEN+LDAC
异基因造血干细胞移植作为Ⅱ级专家推荐（原来为Ⅲ级专家推荐）
增加早期复发者（<12个月）部分的Ⅲ级专家推荐“VEN+强化疗（包括FLAG±IDA+VEN，CLAG±IDA+VEN）；≥60岁患者FLAG-IDA剂量减少
在晚期复发部分增加Ⅲ级专家推荐“VEN+强化疗（包括FLAG±IDA+VEN，CLAG±IDA+VEN）；≥60岁患者FLAG-IDA剂量减少
初治患者有治疗指征、无del(17p)/TP53基因突变、存在严重伴随疾病(CIRS评分>6分)的I级推荐中增加“泽布替尼”:Ⅱ级推荐中增加“奥布替尼”:III级推荐中增加“阿卡替尼”。
·初治患者有治疗指征、无del(17p)/TP53基因突变、无严重伴随疾病(CIRS评分≤6分)的I级推荐中增加“泽布替尼”:Ⅱ级推荐中增加“闲布替尼”:11级推荐中增加“阿卡替尼、重达拉滨+环磷酰胺+利妥普单抗+BTK抑制剂、苯达莫司汀+利妥昔单抗+BTK抑制剂”。
初治患者有治疗指征、有del(17p)/TP53基因突变的Ⅱ级推荐中增加“奥布替尼”;III级推荐中增加“阿卡替尼”。
复发难治患者有治疗指征、无del(17p)/TP53基因突变、存在严重伴随疾病(CIRS评分>6分)的Ⅱ级推荐中增加“阿卡替尼”。
复发难治患者有治疗指征、无del(17p)/TP53基因突变、无严重伴随疾病(CIRS评分≤6分)的Ⅱ级推荐中增加“阿卡替尼”。
复发难治患者有治疗指征、有del(17n)/TP53基因突变的Ⅱ级推荐中增加“阿卡替尼”
CU的治疗指征中增加“CL1/SU所致的有症状的脏器功能异常(如·皮肤、肾、肺等)”，将“自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和/或免疫性血小板减少症(ITP)对皮质类固醇或他标准治疗反应不佳“改为”自身免疫性溶血性盆血(AIHA)和/或免疫性血小板减少症(ITP)对皮质类古醇治疗反应不佳“
治疗前评估中
采集完整的病史：加入“包括心脑血管、肺、肝、肾病等”；
危险度分层：强调“ELTS积分被更多认可和使用，Sokal积分不适于二代TKI作为一线治疗的疾病预后分层”，并加入“Hasford”和“EUTOS”积分公式。
治疗
一线中，加入“氟马替尼”；
伴T315l耐药和既往接受过TKI治疗的进展期患者，加入了“奥雷巴替尼”和“临床试验”；
加入“老年、有心脑血管病史、糖脂代谢或肝功能异常患者，不宜首选尼洛替尼”和“老年、胸膜肺或心包疾病的患者，不宜首选达沙替尼
生育，加入以下内容：
（1）满足停药标准的女性患者可停药后妊娠，也可在服用TKI的同时计划妊娠，但需在孕5周内停药。
（2）可以考虑产后至少2~10天哺乳。若持续处于MMR，可延长哺乳时间至重启TKI治疗。
诊断标准增加：巨灶型骨髓瘤（macrofocal myeloma）：影像学检测有多个溶骨性骨破坏，但是骨髓浆细胞比例<10%，血、尿M蛋白达不到MM诊断标准
新诊断多发性骨髓瘤治疗
适合移植（诱导治疗）增加：达雷妥尤单抗+卡非佐米+来那度胺+地塞米松（2类）
不适合移植（诱导治疗）增加：达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松（1类）；达雷妥尤单抗+硼替佐米+马法兰（美法仑）+醋酸泼尼松（1类）；美法仑+地塞米松（2类），删除此部分中的巩固及维持治疗相关内容（与后文重复）
移植和巩固治疗
造血干细胞移植增加：异基因造血干细胞移植，年轻、高危患者（3类）
干细胞动员增加：G-CSF+普乐沙福（1类）；足叶乙苷+G-CSF（1类）；E-CHOP+G-CSF（2类）；环磷酰胺+G-CSF+普乐沙福（2类）
维持治疗：增加：达雷妥尤单抗（2A类）；卡非佐米+来那度胺（2A类）；达雷妥尤单抗+来那度胺（3类）
复发骨髓瘤治疗选择：分为：来那度胺敏感及耐药复发、硼替佐米敏感及耐药复发、双耐药复发；CAR-T的地位。
支持治疗：肾功能不全：强调地舒单抗及血浆置换的价值。
诊断标准：外周血循环浆细胞比例≥5%，无明确多发性骨髓瘤病史。
诱导治疗
新诊断pPCL适合移植诱导治疗：Fit：新增参加临床试验（Ⅰ类）；以蛋白酶体抑制剂（硼替佐米/伊沙佐米）联合免疫调节剂（来那度胺/泊马度胺/沙利度胺）为基础的三药方案（1B类）
·新诊断pPCL不适合移植诱导治疗：Fit：新增参加临床试验（Ⅰ类）；以蛋白酶体抑制剂（硼替佐米/伊沙佐米）联合免疫调节剂（来那度胺/泊马度胺/沙利度胺）为基础的三药方案（1B类）
新诊断pPCL不适合移植诱导治疗：UnFit/frail或Unfit/frail或>75岁：新增：参加临床试验（Ⅰ类）；以硼替佐米（伊沙佐米）、地塞米松（V/ld）
新增参加临床试验（Ⅰ类）；以硼替佐米（伊沙佐米）为基础方案的三药方案
维持治疗：新增：推荐硼替佐米/伊沙佐米±来那度胺为基础的维持治疗。
治疗前评估
实验室检查：增加：24小时尿白蛋白定量及尿M蛋白测定
骨骼检查：调整PET-CT为2类
组织活检：增加腹部脂肪、肥大舌、受累组织或器官（心脏、肾脏）活检刚果红染色、轻链免疫荧光分析、电镜分析
新诊断的治疗
适合移植：增加：达雷妥尤单抗+硼替佐米+地塞米松（1A类）；伊沙佐米+地塞米松（2A类）；达雷妥尤单抗+地塞米松（2A类）；伊沙佐米+来那度胺+地塞米松（3类）不适合移植：增加：美法仑+地塞米松（1类）；硼替佐米+来那度胺+地塞米松（3类）
复发治疗
增加：达雷妥尤单抗-地塞米松（2A类）；Bcl-2抑制剂-地塞米松（2A类）
支持治疗
增加：此类患者极易发生恶性心律失常、甚至猝死，应尽量避免或者减少心脏毒性药物的使用，并保证电解质平衡
诊断标准
去掉：此时不能仅凭免疫表型排除WM
一线治疗
首选方案：修改为“①BR；②伊布替尼±R；③泽布替尼单药；④RCD；⑤VRd”
其它方案中删除R-CHOP，伊布替尼±R
疗效标准
VGPR：将“原有的髓外病灶消失“改为“原有的髓外病灶缩小”
PR：将”原有髓外病灶缩小≥50%“改为“将原有髓外病灶缩小”
治疗
del(5g)土1个非7号染色体异常增加Ⅲ级推荐“选择合适患者进行allo-HST”
无del(5g)士其他细胞遗传学异常增加“伴RS细胞<15%(RS细胞<5%伴SF3B1突变)”条目;血清
EPO浓度≤500IU/L I级推荐删除“+EPO”;增加Ⅱ级推荐来那度胺;EPO士 G-CSF;Ⅲ级推荐增加“临床试验、选择合适患者进行allo-HST”;血清EPO浓度>500IU/“免疫抑制治疗”调整为“抗胸腺球蛋白士环孢素”;
增加“无del(5q)土其他细胞遗传学异常伴RS细胞≥15%(RS细胞>5%伴SF3B1突变)”血清EPO浓度<或>50010/条目下 I、Ⅱ、Ⅲ级推荐选项:有症状血小板减少或粒细胞减少:I级推荐增加“临床试验”:Ⅱ级推荐增加“艾曲泊帕、罗米司亭”;
Ⅲ级推荐增加“临床试验:选择合适患者进行allo-HsT”:
1. 有症状原始细胞增多:Ⅱ级推荐增加“临床试验;选择合适患者进行allo-HST”;Ⅲ级推荐增加“免疫调节治疗(沙利度胺)”
2. 合适的移植候选患者e及合适供者:Ⅱ级推荐增加“移植前祛铁治疗”;
3. 不适合骨髓移植或无合适供者:预激化疗(CAG、HAG)由I级推荐调整为Ⅱ级推荐;增加“复发或无反应”I、Ⅱ级推荐
调整干扰素治疗的推荐级别
主要治疗具体用法如下：
增加小剂量阿司匹林75-100mg/d。血管运动症状顽固者可以酌情增加剂量。
聚乙二醇脯氨酸干扰素-α：从250ug/次开始，第二次为350ug，第三次开始达到目标剂量，目标剂量为500ug/次，皮下注射，每2周用药一次。
危险分层表格中，增加GlPSS评分。
治疗注释中，增加“可以将芦可替尼作为移植物抗宿主病预防的一部分”
适应证:增加“复发难治原发纵膈大B细胞淋巴瘤”;在套细胞淋巴瘤前增加“经免疫化疗
及BTK抑制剂治疗后复发/难治”，在滤泡淋巴瘤及弥漫大B细胞淋巴瘤前增加“经二线以上治疗后复发/难治”。
治疗前评估:增加:CMV-DNA，CART临床研究中观察到处于骨髓抑制期有CMV激活情况，有助于预防CMV肺炎及CMV血症的发生。
治疗增加:上市CART产品阿基仑赛注射液和瑞基奥伦赛注射液用法用量。。治疗后监测:随着CART治疗在淋巴瘤中适应症的逐渐拓宽。
炎症因子释放综合征(CRS)分级及处理:针对1级CRS增加托株单抗的使用;修订2、3及4级CRS激素的使用时机及频次。
中枢神经毒性分级及处理:增加:ICANS为3级及以上，需进行头颅CT或MRI检查，如症状无改善2-3天复查一次。
其他需要注意的问题:低球蛋白血症中增加具体输注剂量“每月按400-500mg/kg输注丙种球蛋白”
2022 CSCO血液肿瘤指南更新要点-肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗
讲者： 哈尔滨血液病肿瘤研究所 赵东陆教授
肿瘤化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗手段广泛应用于临床，单药和各种联合治疗方案也被不同肿瘤的诊疗指南收录。
传统的放化疗和新的治疗手段都会导致血小板减少症。
肿瘤治疗所致血小板减少症（cancer therapy induced thrombocytopenia，CTIT）是指肿瘤患者在疾病治疗过程中因抗肿瘤治疗导致的血小板减少症，包括既往临床常见的化疗所致血小板减少症，也包括放疗、靶向治疗和免疫治疗所致的血小板减少症。
目前国内上市的TPO-RA类药物包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、罗普司亭，尚未被批准CIT适应证。
但既往研究数据仍呈现出TPO-RA类药物在CIT中的治疗潜力。在增加血小板计数、减少血小板恢复时间、减少出血风险与血小板输注的疗效与其它细胞因子相当。
手术要求：需做手术者，应根据需要输注血小板或者使用促血小板生长因子，提高血小板到需要的水平。如血小板计数处于75×109/L~100×109/L且无出血者，需考虑使用rhTPO和（或）rhlL-11提高血小板计数，以达手术要求。
血栓风险：对于合并有VTE或者具有VTE高风险的肿瘤患者，在进行CTIT治疗的过程中，需密切监测血小板计数，并参考《肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南（2020版）》进行相关预防或者治疗。
针对CTIT的治疗，在规范输注血小板的情况下，也可以使用升血小板因子rhTPO，rhIL-11或TPO-RA治疗和预防CTIT。可减轻抗肿瘤治疗所致血小板下降程度，缩短血小板减少的持续时间，提高血小板下降最低值，同时减少血小板的输注，保证化疗如期进行。
2022 CSCO血液肿瘤指南更新要点- CAR-T指南原则
讲者：北京大学肿瘤医院 应志涛教授
概述
靶向CD19的CAR-T细胞在复发难治B细胞非霍奇金淋巴瘤中取得突破性进展，全球范围内已有五款产品获批用于临床。
本章节主要阐述CAR-T细胞治疗B细胞非霍奇金淋巴瘤的适应证，治疗前评估，外周血单个核细胞采集，桥接治疗，淋巴细胞清除化疗，细胞回输，回输后监测，毒副反应处理，长期随访等9个方面的内容。
本指南更适用于具有大样本量及较长时间随访数据的CAR-T细胞产品，对于正处于临床研究阶段的CAR-T细胞，建议参考相应的临床研究手册。
适应症
桥接治疗
淋巴细胞清除化疗方案
回输前患者状态确认
细胞回输
回输后毒副反应监测及疗效评价
CRS和ICANS分级
CRS推荐处理方式
ICANS推荐处理方式
2022 CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南更新-复发/难治性恶性淋巴瘤
讲者：武汉大学人民医院肿瘤中心 章必成教授
Ⅰ级推荐：派安普利单抗（I级，1A类证据），赛帕利单抗（I级，1A类证据）
III级推荐：纳武利尤单抗+维布妥昔单抗（III级，2B类证据）
III级推荐：卡瑞利珠单抗+吉西他滨+长春瑞滨+脂质体阿霉素（III级，2B类证据），纳武利尤单抗±维布妥昔单抗（III级，2B类证据）
III级推荐：纳武利尤单抗（3类）
复发难治的蕈样真菌病（MF）和塞扎里综合症（SS）（新增疾病）免疫检查点抑制剂更新
III级推荐：帕博利珠单抗（III级，2B类证据）
派安普利单抗
一项项 II 期、单臂、开放标签、多中心临床试验（NCT03655483）在中国 24 个中心进行，招募了接受两种或多种治疗后的复发或难治性经典霍奇金淋巴瘤 (r/r-cHL)患者。患者接受静脉内 派安普利单抗(240 mg，每 2 周一次) 直至疾病进展、死亡、不可接受的毒性或同意撤回。研究结果中，ORR为89.4%,DCR为96.5%，一年PFS为72.1%。
基于该研究，2021年8月5号，NMPA批准派安普利单抗用于治疗r/r-cHL患者。
赛帕利单抗
AK105 - 201是一个多中心、单臂、开放标记的Ⅱ研究。所有患者均给予200 mg Q2W的赛帕利单抗直至进展或不能接受的毒性。IRC评估的患者疗效中，ORR为91.76 %，其中35.5%患者达到CR，56.5%的患者达到PR。
2021年8月30号，NMPA批准派安普利单抗用于治疗二线以上r/r-cHL患者。
Lin N, Zhang M, Bai H, et al. Efficacy and safety of GLS-010 (zimberelimab) in patients with relapsed or refractory classical Hodgkin lymphoma: A multicenter, single-arm, phase II study. Eur J Cancer. 2022;164:117-126. doi:10.1016/j.ejca.2021.07.021
Song Y, Zhou K, Jin C, et al. A phase II study of penpulimab, an anti-PD-1 antibody, in patients with relapsed or refractoryclassic Hodgkin lymphoma (cHL) [abstract no. 7529]. J Clin Oncol. 2021;39(15 Suppl):7529. - DO
Dhillon S. Penpulimab: First Approval. Drugs. 2021;81(18):2159-2166. doi:10.1007/s40265-021-01640-9
总结
指南通过循证医学证据制定符合国情，规范化、精准化、个体化的治疗。在全国推进血液系统肿瘤的规范化诊断治疗，使中国新时刻的指南能实实在在的为中国患者服务，能为中国基层医生更多的接受遵循，提高淋巴瘤的治愈率，让淋巴瘤患者活得更长，生活质量更好。然后在世界能发出的中国声音，贡献出中国的解决方案。
排版编辑：肿瘤资讯
苏公网安备32059002004080号
