医路曼话，百家畅谈。3月29日17:00良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院肿瘤内科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第二期如约举行。
“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌的前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。
本期3月29日 17:00的精品云课堂大咖云集，邀请了复旦大学附属肿瘤医院副院长吴炅教授担任特邀顾问，上海交通大学附属第一人民医院朱丽教授、福建省立医院叶松青教授、复旦大学附属肿瘤医院江一舟教授担任指导嘉宾，大连医科大学附属第二医院李曼教授和宋晨教授进行病例分享和讨论，各位专家教授各抒己见，开展深入对话。
课程伊始，李曼教授首先阐述了“半月曼谈”的由来和初衷，随后一一介绍各位受邀嘉宾。李曼教授表示，早期乳腺癌一直奉行以手术为主的综合治疗，贯穿手术先行的理念，保乳手术、保腋窝手术愈发被推崇，尤其对于年轻乳癌患者。近年来，随着对早期乳腺癌的深入研究，发现新辅助化疗后经手术达pCR的患者能获得更好的长期生存。那么，在临床实践中年轻的、三阴性乳腺癌患者新辅助治疗应该如何选择才能更好的达pCR？获得更佳的生存获益呢？
在接下来的“畅叙医情”环节，大连医科大学附属第二医院宋晨博士为大家提供一例年轻、三阴性乳腺癌的病例分享。在新辅助治疗4周期EC方案后SD、序贯Tcb取得PR后，后续的手术术式该如何选择？
基本情况：患者，女，25岁，身高170cm，体重120kg，未绝经。
2021.10外院行乳腺增强MRI检查示：右乳中央象限肿块（3.1*2.5*2.1cm）,BI-RADS4类。
2021.10外院行穿刺活检术，术后病理：（右）乳腺穿刺浸润性癌。
免疫组化：ER(-),PR(-),HER-2(-),Ki-67(40-50%)。
分子病理检测结果：组织及血液样本均未检测到BRCA1/2基因致病突变。
PD-L1免疫组化：22C3 TPS＜1%；CPS＜1。
诊断：右乳浸润型癌IIA期cT2N0M0
诊疗经过
①初始治疗方案：
剂量密集型新辅助治疗（ddEC：EPI-ADM 170mg,CTX 1.3;q14d*4C）
疗效评价：治疗2周期后肿物大小2.9*2.6*2.2cm，（缩小6%），疗效评价SD；
治疗4周期后肿物大小2.7*2.5*2.2cm，（缩小12%），疗效评价SD；
②序贯Tcb方案:
4周期标准EC方案后患者疗效评估为SD，没有PD，继续按拟定方案化疗（多西他赛+卡铂）
疗效评价：治疗2周期后肿物大小2.1*2.0*1.8cm，（缩小32%），疗效评价PR;
治疗4周期后肿物大小1.7*1.5*1.4cm，（缩小45%），疗效评价PR;
问题讨论
①对于这样一例年轻、三阴型、强烈保乳意愿、肿块3.1cm且位于乳头下方2cm、腺体大、腋窝LN（-）的患者，是否需行新辅助治疗？方案如何？是否加免疫治疗？
②拟行EC-Tcb方案化疗8周期，EC方案4周期后疗效评价SD，此时是否需调整全身治疗策略？是否手术？
③对于这样一例年轻、三阴型、强烈保乳意愿、肿块1.7cm、位于乳头下方3cm、腺体大
EC-Tcb方案8周期后疗效评价未达pCR,是否手术？手术方式？术后是否辅助强化?
集思广医——众专家各抒己见
朱丽教授：根据国内外指南，该患者推荐行新辅助治疗。新辅助治疗不仅是为保乳，更是评估肿瘤对于治疗的反应。未达pCR的患者进一步强化治疗能提高该类患者的预后，不论基于体内药敏的考虑或是降期保乳的考虑，新辅助治疗均值得推荐。尽管PD-L1抑制剂已获的循证医学证据，但免疫治疗的选择临床医师均会考虑用于肿瘤负荷较大的患者，该患者并不适合，含铂类方案的双药化疗可能更加适合，例如quickly TCb follow EC。在4周期ddEC方案后，患者的疗效评估值得庆幸的是SD，没有PD，可以按拟定方案化疗，此时不建议手术。在完成既定的8周期化疗后，此时已经无循证证据提示再换方案化疗能达cCR,此时可推荐手术，同时也推荐术后强化辅助治疗，传统的卡培他滨是很好的选择。
叶松青教授：此例年轻、三阴型、强烈保乳意愿、肿块3.1cm且位于乳头下方2cm、腺体大、腋窝LN（-）的患者优先推荐新辅助治疗无疑义，化疗方案也赞同朱丽教授的观点。其实对于新辅助治疗方案EC序贯Tcb或是初始Tcb均是可选方案，但化疗方案选择一定要按标准的拟定方案来执行，不建议随意的增加或者换用其他药物。近年越来越多的研究数据包括meta分析告诉我们，对于三阴型乳腺癌新辅助治疗，铂类药物的加入不但PCR的提高，也有更长的生存数据。此例患者年轻，基于生育需求方面的考虑，更加推荐Tcb，因为蒽环类药物尤其环磷酰胺对卵巢及卵母细胞均会有一定的损害。此外，年轻、受体阴性的患者在新辅助治疗时加上OFS治疗也值得考量。在既定的8周期化疗后，后续治疗叶教授也推荐手术。叶松青教授表示手术的方式多种选择，可以重建，因为此例患者乳腺腺体大（且有轻度下垂），保乳手术也未尝不可，可以结合OPS技术，但保乳手术一定要保证其切缘的安全。此外，此患者乳晕较大，我们也可以尝试切除乳头，保留部分乳晕，后续整形手术也是一个可考虑的治疗策略。
江一舟教授：此例年轻、三阴型、BRCA1/2野生型患者，就个人观点而言会选择循证医学级别相对较高的ddEC follow TP方案，当然也认同朱教授和叶教授的观点。该类患者免疫治疗的考量会推荐其参加此类临床试验，但基于临床实践，不建议免疫治疗的选择。事实上，在新辅助治疗中疗效评估若是SD的状态，切换化疗方案后对于三阴型乳腺癌达pCR的几率不到20%。对于此类患者，我会重新与患者沟通，重新评估其保乳手术的意愿，若是保乳意愿仍十分强烈，则同意朱教授及叶教授的观点按既定方案完成8周期化疗，此时密切的疗效评估不可缺；若是患者保乳意愿有所动摇，我更倾向于4周期化疗后手术，根据术后大病理的形态及情况行术后的强化辅助治疗。江教授也表示在患者完成了既定的8周期新辅助化疗推荐手术治疗，依据患者的治疗意愿，在保证肿瘤切缘安全的前体下可尝试中央区保乳手术，后续行局部放疗。当然，术后病理未达pCR,同意后续卡培他滨辅助化疗。
名医点睛——吴炅教授一锤定音
在几轮讨论结束之后，吴炅院长对该病例进行了总结，表示对三位专家观点的认同，同时从后续外科的角度阐释了自己的见解。吴院长表示三位专家对于该患者的全身治疗共识都很强。该患者年轻，无胚系突变，乳腺大，略有下垂，且从磁共振影像可见肿块与乳头有一定距离，首选肿瘤整形的保乳手术，手术技术对于容积替代，更加倾向容积移位，垂直短疤痕、乳头、乳晕内上方缩乳提升的方案可较大范围的切除原发灶，同时患侧乳房经手术及后续放疗与对侧乳房会存在一定的不对称性，建议同时行对侧乳房的缩乳提升处理。退一万步，若是术中、术后切缘阳性还可考虑即刻的乳房重建。
以疑难病例为引，几位专家从指南推荐、前沿进展、基础研究、个人经验等方面概述了三阴性乳腺癌新辅助治疗和手术治疗的方方面面，讨论过程可谓畅所欲言。相信本次课程也让大家对三阴性乳腺癌的诊疗有了更多深入的了解。“半月曼谈”更多精品课程将继续呈现，精彩不断，欢迎关注！
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