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肿瘤急症丨血液系统并发症——高黏滞综合征

2022年03月04日

高黏滞综合征（Hyperviscosity Syndrome，HVS）是指血液黏度升高引起的临床后遗症。血清黏度增高(SV)是蛋白质过量的结果，通常是免疫球蛋白，最常见的原因是原发性巨球蛋白血症(85%)和多发性骨髓瘤。血液黏度的增加可由高增殖状态[如白血病、骨髓增殖疾病、真性红细胞增多症]中的细胞成分升高引起。当高黏度是由白血球升高引起时，称为高白血球增多症，如果有症状，称为白细胞抑制症。

同样，红细胞增多也会引起血液黏度升高。真性红细胞增多症可引起继发的血管症状和并发症，继发于血小板超聚集性、白细胞增多和/或高红细胞压积的血小板增多症，导致血液粘度升高。脑血流的减少和血栓并发症的高发生率在这些患者中可见。定期采血可以减少微血管阻塞的风险，细胞还原剂也可以。

发病机制

红细胞压积是血黏度的主要决定因素，而纤维蛋白原由于体积大、形状不对称、电荷和浓度，是血浆粘度的主要决定因素，尽管白蛋白是血液中最丰富的蛋白质。在副蛋白血症中，如原发性巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤，会产生过量的循环免疫球蛋白。IgM是最大的免疫球蛋白 (分子量1,000,000)，是最有可能引起高黏度的副蛋白。

随着免疫球蛋白浓度的增加，它们通过碳水化合物的含量形成聚集和结合水，从而导致瘤压上升，增加血液流动的阻力。免疫球蛋白带正电荷，因此减少负电荷红细胞之间的排斥力。当出现过多时，这些蛋白质会静电结合到红细胞上，导致红细胞轮状突起的形成，同时降低红细胞的延展性。最终，这导致血细胞转运受损，微血管充血，组织灌注减少，以及随后的组织损伤。

有趣的是，血清黏度与临床症状之间没有明确的关系。正常相对血清黏度约为1.4至1.8 cP。一般而言，血清黏度小于3 cp的患者不会出现症状。在WM患者中，约三分之一血清黏度大于4 cp的患者不会出现症状。大多数有症状的患者表现为副蛋白水平在5~8 g/L之间，高于8 g/L几乎总是产生症状。

临床表现

HVS的“典型三联征”包括神经系统异常、视觉改变和出血，尽管诊断时并不需要三者同时出现。

高黏度会导致大脑微循环受损，表现为头痛、精神状态改变、眼球震颤、眩晕、共济失调、感觉异常、癫痫发作，甚至昏迷。

眼底检查可以检测到高粘度，发现扩张、充血的静脉，类似于“香肠链”，称为副蛋白血症眼底。如果不治疗，将发展为完全视网膜静脉阻塞和火焰状出血。这些可以在较低血清黏度时早期在视网膜外周检测到，然后随着黏度的增加，发展为视网膜中央出血和血管扩张。

黏膜出血和紫癜也是HVS的常见临床表现，蛋白质包裹血小板并阻碍其功能。其他临床HVS的后果包括充血性心力衰竭、缺血性急性小管坏死和肺水肿，如果不及时开始治疗，会出现多器官系统衰竭和死亡。

诊断

由于HVS是一种临床诊断，因此没有单一的确定检测方法。详细的病史和身体检查很重要。实验室研究包括电解质板、血清黏度、外周血涂片、凝血板和定量免疫球蛋白水平外周血涂片可能显示环状结构。假性低钠血症、高钾血症和高磷血症也很常见。任何血清黏度大于4 cp的患者都应进行HVS评估。

治疗措施

血浆置换是降低血浆黏度最快、最有效的方法。在IgM相关病例中尤其迅速，因为IgM主要存在于血管内。IgA或IgG衍生综合征可能需要更大的治疗量和更长的治疗计划。血清值降低后，血管外到血管内再分布。血浆置换应该每天进行，直到症状消失，血浆黏度水平接近正常。

在紧急情况下，若血浆置换难以进行，静脉切开术已被用来减少急性症状。然而，所有这些行动都是在拖延时间。除非潜在的蛋白异常血症得到解决，否则血清浓度将再次升高。除非非常必要，应避免输血红细胞，因为这会增加血清黏度，从而使HSV恶化。

参考文献

Gertz MA. Acute hyperviscosity: syndromes and management. Blood. 2018 Sep 27;132(13):1379-1385.

Lewis MA, Hendrickson AW, Moynihan TJ. Oncologic emergencies: Pathophysiology, presentation, diagnosis, and treatment. CA Cancer J Clin. 2011 Sep-Oct;61(5):287-314.

责任编辑：肿瘤资讯-Mikey
排版编辑：肿瘤资讯-Mikey

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