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肿瘤急症丨心血管并发症——静脉血栓栓塞

2022年02月16日

静脉血栓栓塞症（VTE）已经成为肿瘤患者的第二大死因。高发肿瘤为胰腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤、卵巢癌，多数肿瘤患者在最初的3个月内发生VTE事件。

发病机制

VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE）。任何引起血液淤滞、血液高凝和血管壁损伤的因素都可以增加VTE发生风险。

肿瘤细胞及产物与宿主相互作用促使机体处于高凝状态，手术、化疗、抗血管生成治疗、表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗、激素治疗，以及肿瘤压迫血管、外周静脉置管、长期卧床等均是肿瘤患者发生VTE的风险因素。

临床表现

可疑DVT患者的主要临床表现

单侧肢体肿胀，单侧肢体疼痛、沉重感，原因不明的持续小腿抽筋，面部、颈部、锁骨上区肿胀，导管功能障碍（放置导管者），胸部X线片发现无症状患者。

可疑PE患者主要临床表现

不明原因的呼吸急促、血氧饱和度下降、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥。

诊断

Wells-DVT评分

总分＜2分且D-二聚体阴性，可排除DVT诊断；总分≥2分且D-二聚体阳性，考虑DVT诊断。

静脉加压超声检查（CUS）

对于超声检查结果阴性或不确定，且临床上持续高度怀疑DVT，考虑采取增加CT、MRI、静脉造影。

治疗措施

抗凝治疗的绝对禁忌证

近期中枢神经系统出血、颅内或脊髓高危出血病灶；活动性出血（大出血）：24h内输血超过2 U。

溶栓治疗的绝对禁忌证

结构性颅内疾病、出血性脑卒中病史、3个月内缺血性脑卒中、活动性出血、近期脑或脊髓手术、近期头部骨折性外伤或头部损伤、出血倾向（自发性出血）。

DVT的治疗

1. 抗凝治疗：可选择药物包括非口服抗凝剂（UFH、LMWH或磺达肝素）、口服直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）、维生素K拮抗剂（华法林）。

表1：VTE治疗用抗凝药物用法及用量

2. 导管直接溶栓治疗的标准治疗方案：①尿激酶（12~18）万U/h；②重组阿替普酶（rtPA）0.5~1.0 mg/h；③重组瑞替普酶0.25~0.75 U/h；④替奈普酶0.25~0.50 mg/h

3. 下腔静脉滤器（IVC）：有抗凝治疗绝对禁忌证的急性近端下肢DVT，应充分考虑IVC滤器放置。

PE的治疗

所有确诊PE，且无抗凝禁忌者，立即抗凝治疗。抗凝治疗药物参考表1。
伴低血压或血流动力学不稳定，且无高出血风险者，行溶栓治疗。急性PE溶栓药物（2小时外周静脉输入）：组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50 mg；尿激酶（UK）2万U/kg；重组链激酶150万U。
对于有禁忌证的PE患者或溶栓后保持不稳定的患者，除了考虑使用导管或手术取栓术和溶栓治疗，还可以考虑使用下腔静脉滤器。对于抗凝无效的PE患者，非依从性抗凝治疗的患者，心脏或肺功能障碍患者复发PE严重到可导致危及生命，以及有多发PE和慢性血栓栓塞性肺动脉高压的患者也应考虑使用滤器。

参考文献

CSCO肿瘤患者静脉血栓防治指南2020

责任编辑：肿瘤资讯-Mikey
排版编辑：肿瘤资讯-Mikey