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肿瘤急症丨心血管并发症——心包积液和心包填塞

2022年02月15日

恶性肿瘤的心包受累是一种严重的临床并发症，与高发病率和高死亡率有关。10%~20%的恶性肿瘤患者会发生心包受累，最常见于肺癌（44%）、乳腺癌（20%）、血液肿瘤（10%）和胃肠道肿瘤（7%）。

发病机制

正常情况下，心包腔内含有5~10 ml血清液体。恶性肿瘤可能直接影响心包，在这个有限空间内占据大量体积，也可能通过影响正常的渗出和吸收过程产生心包积液。当积液超过心包的容纳能力，心包内压力上升，影响心脏舒张期充盈，就会发生心包填塞。

转移性扩散

通过淋巴管或血液转移是恶性肿瘤心包受累最常见的病因，在一些研究中，70%与恶性肿瘤有关的心包积液是由非心脏来源的新生肿块引起的。

直接延伸

直接延伸最常发生在原发性肺部恶性肿瘤。尸检发现近30%的肺癌患者在死亡时有心包受累。

原发性心包内恶性肿瘤

最不常见。原发性肿瘤中75%是良性的，通常是肌瘤。恶性肿瘤常见肉瘤，出现在心脏右侧，从心内膜或心包膜生长，浸润心肌。

与治疗有关的心包受累

恶性肿瘤的治疗也会导致心包疾病的发生。胸部放疗也是主要原因之一（30%），渗出的机制是放疗引起心包纤维化，导致淋巴系统阻塞。在接受放疗的非小细胞患者中，有将近一半患者发生了放疗诱发的心包疾病。

辅助化疗可显著增加的心包积液的风险，传统化疗药物也与心包积液有关。心包积液也见于一新型抗肿瘤药物，包括贝伐珠单抗和纳武利尤单抗。接受抗癌治疗还可能引起免疫抑制，造成计划性感染，也可能导致心包积液的发生。

临床表现

心包受累的症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、端坐呼吸、疲乏、虚弱、焦虑和意识错乱、发热、呃逆、少尿以及水肿。查体可见心动过速、心音减弱、颈静脉怒张、周围性水肿和心包摩擦音。

心包炎

心包炎常急性或快速发作，临床表现为心动过速、胸痛和心包摩擦。

心包积液

常常没有症状，部分患者因心脏受压和充盈受限出现呼吸困难、疲乏或心悸。其他不典型症状包括：恶心、吞咽困难、声音嘶哑、打嗝等。

心包填塞

心脏压塞的特点是右心室和左心室的舒张末期压力增加，限制了舒张期的静脉充盈，随着吸气而加剧。心脏用心动过速来补偿减少的心输出量，典型症状是Beck三联征，包括低血压（25%）、颈静脉怒张（54%）和心音减弱（25%）。

奇脉的出现是心包填塞的标志，表现为吸气时收缩压下降 10 mmHg以上。亚急性心包填塞更为常见（在几天至几周内进展），急性心包填塞在临床上表现为突然胸痛和呼吸困难。

诊断

超声心动图

超声心动图是诊断心包积液的主要手段，对于评估心包积液对心脏血流动力学影响和干预紧迫性也很有效，同时也是监测心包积液变化的工具。

胸部X线

对患者的最初评估通常包括胸部X线检查，能发现心影增大（水瓶征），但少量积液患者或积液迅速积聚而胸片正常者也不少见。

心电图

用于辅助评估。

心包炎患者常有马鞍形或凹型的ST段抬高，同时大部分肢体导联（I、II、III、aVL、aVF）和心前导联（V2-V6）出现PR压低。疼痛导致的窦性心动过速也很常见。急性心包炎缺乏ST段改变，有助于和心肌梗死鉴别。
心包积液患者常显示PR段压低和低QRS电压。
大量心包积液会出现QRS电压低、窦性心动过速和电交替的三联征（由于心脏在充盈的心包中来回晃动，不同高度的QRS波群交替出现）。出现上述表现应立即进行超声心动图检查，评估是否有心包填塞。

CT和MRI

通常用作超声心动图的补充手段。也可用于肥胖或有慢性阻塞性肺部疾病等不能行超声心动图检查的患者。

治疗措施

治疗原则

尽量缓解症状，尽量减少重复干预，尽可能恢复功能状态。无症状或症状轻微患者不进行干预，症状严重或因心包填塞导致血流动力学不稳定的患者应立即进行心包穿刺术。

心包穿刺术

心包穿刺术是主要手段，能立即缓解症状，但复发率高（30%~50%），延长心包引流可显著降低复发率。预期寿命有限的患者可重复穿刺。

心包穿刺术是在超声心动图引导下，用连接到心电图V导联的小号脊髓针（20~22号）经剑突下完成的。局麻后，经剑突下皮肤，朝左肩峰的方向进针。当接触到新外膜表面时，可见到ST段抬高和室性期前收缩。一旦进入心包腔，引入导丝，移去穿刺针，经导丝插入导管。

恶性心包积液通常是血性渗出液，导管可留置3~5天，将复发率降至9%~19%。心包填塞缓解后可能出现收缩功能障碍，2周内能自行恢复。

一些研究表明，心包内注射硬化剂降低复发率有限，且会导致明显的疼痛，还可能导致收缩性心包炎，目前使用率已逐渐降低。

心包开窗术

剑突下心包造口术是在剑突下方做一个切口，然后胸骨下侧的心包前表面进行造口引流。用于预期寿命长的患者，复发率降低，同时还能留取样本。并且可在局麻下进行。

经胸腔胸膜心包开窗术是在右胸或左胸做2~3个切口，影像学引导下在心包积液最多的区域进入心包，通常选择有胸腔积液的那一边。好处是可以同时处理胸腔积液和心包积液，但需要全身麻醉。

参考文献

Schusler R, Meyerson SL. Pericardial Disease Associated with Malignancy. Curr Cardiol Rep. 2018 Aug 20;20(10):92.

ParisA.Kosmidis. 肿瘤急症手册[M]. 北京大学医学出版社, 2006.

责任编辑：肿瘤资讯-Mikey
排版编辑：肿瘤资讯-Mikey