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EGFR+III期肺癌同步放化疗后，维持方案如何选择

2022年02月11日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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参会嘉宾

胡成平教授

一级主任医师、首届湘雅名医、博士/后导师

中南大学湘雅医院首席专家

中南大学湘雅医院呼吸内科教授
中南大学湘雅医院肺癌诊疗中心主任
国务院特殊津贴（GWYTSJT）专家
中国抗癌协会肺癌专业委员会常委
中华医学会呼吸病学分会常委
中国医师协会呼吸医师分会常委
湖南省医师协会呼吸医师分会会长
湖南省预防医学呼吸预防与控制专业委员会主委
湖南省医学会呼吸分会前任主委
湖南省抗癌协会肺癌专业委员会前任主委

刘先领教授

医学博士、主任医师、博士生导师

中南大学湘雅二医院肿瘤中心主任

临床肿瘤学教研室主任、肺癌专病中心主任

享受国务院政府特殊津贴专家

美国德克萨斯大学圣安东尼奥医学中心博士后

湖南省医学会癌症康复与姑息治疗专委会主委

湖南省抗癌协会肺癌专业委员会主委

中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常委

CSCO胆道肿瘤专委会常委

CSCO患者教育专委会常委

中国抗癌协会肿瘤化疗专委会委员

中国抗癌协会肺癌专业委员会委员

湖南省医师协会肿瘤医师分会副会长

湖南省肺癌多学科联盟副主委

湖南省抗癌协会肿瘤精准/肿瘤转移专委会副主委

湖南省抗击新冠肺炎疫情先进个人、记大功

刘学文教授

主任、硕士生导师

中南大学湘雅三医院肿瘤放疗中心主任
肿瘤科副主任兼胸部肿瘤专科负责人
中南大学硕士生导师
哥伦比亚大学医学中心访问学者、博士后
中华医学会放射肿瘤治疗学会骨与软组织肿瘤学组委员
中国医师协会放射肿瘤学会放疗免疫与生物学组委员
湖南省抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
湖南省医学会放射肿瘤学会胸部肿瘤学组副组长
湖南省医师协会肿瘤医师分会青年委员会副会长
湖南省医促会肿瘤靶向与免疫治疗专业委员会副主任委员
湖南省口腔医学会口腔癌及头颈肿瘤MDT专委会副主任委员
湖南省抗癌协会鼻咽癌、精确放疗技术、脑转移瘤专委会常委
曾获美国临床肿瘤学会ASCO Merit Award，广东省胸部肿瘤研究学会“杰出青年人才奖”，中南大学湘雅三医院“汇智育才”优秀人才计划

胡成平教授：但是现在的另外一个问题就是，我们选择了这个药物，选择了放疗，选择了治疗以后，那么后续怎么办？你放疗做完了以后到底要不要维持？用什么东西来维持？就又带来了问题了，我们选择完了TKI，也知道什么时候来介入放疗了，两种方法联合了，我们做完了以后是观察还是化疗维持，还是免疫维持，还是TKI维持，这也是我们现在面临的这个问题。你们做完那个研究以后，你们现在好像没有这方面的，就是放疗这个方面没有临床研究吧？我好像没有看到TKI加上放疗以后用什么东西维持。

刘先领教授：对驱动基因阳性的局晚的病人，这块确确实实数据还不太好。

胡成平教授：我好像翻了半天文献没找到。那现在，你们都是用什么维持？

刘学文教授：确实像刘主任讲的现在也没个共识，就是如果是局晚的非小细胞驱动基因阳性这部分，不管是EGFR阳性ALK阳性的，都同步放化疗现在应该是个基石治疗，那么同步放化疗基石治疗以后的维持治疗，现有的循证医学证据可能还是度伐利尤单抗作为我们的一个维持治疗一年作为一个标准的治疗，但是现在通过我们PACIFIC的研究作出的亚组分析，很明确的，就是我们看得到如果是EGFR阳性的，虽然纳入的人群不多，EGFR阳性的病人用PDL-1单抗的维持治疗获益是比较少的，所以现在有很多的一些，我们的真实世界研究也好，也有一些RCT的研究正在做。对于这种EGFR阳性的或者是ALK阳性的这部分Ⅲ期肺癌的治疗的决策有两个范畴，第一个就是以同步放化疗为基石，治疗以后的维持是用TKI维持和对比用免疫维持哪个好，现在正在做，还没出数据，但是我自己在临床中可能我个人倾向TKI维持，可能效果会更立竿见影一些，这是第一个。第二个我们还有一个范畴就是在同步期间，或者是说在Ⅲ期肺癌TKI的介入，到底是同步放化疗是同步的药物到底是TKI同步还是老的化疗同步，这个可能也有一些研究在做，像我们中科院肿瘤的一些现在的回顾性研究做出来，相对来说TKI的同步比化疗目前的一个回顾性研究或者有一些真实世界研究，做出来的结果还是好一些，这是一个。第二个就是在有些肿块很大的时候，TKI可能缩瘤效果比ORR好，可能Ⅲ期的肺癌初始可能没有根治性放疗的机会，但TKI做到三个月左右的治疗，缩小的非常明显的时候，这个时候我们能够快速的做根治性放疗，我觉得这部分TKI的介入也很有成就感，这是我对这个问题的看法。

胡成平教授：因为我们原来讲的那个Ⅲ期，特别是IIIb期，原来讲的IIIb期同步放化疗以后用免疫维持我们是笼统讲的，并没有分层，那么你现在已经很明确了EGFR突变了，有驱动基因阳性的病人免疫治疗是不太合适的，就是至少目前的知识是认为有驱动基因阳性的病人用免疫治疗，特别是单药的免疫治疗是没有获益的，那么所以现在就变成了，原来我们用同步放化疗的这部分病人我们就要把他分成两层，就是如果他驱动基因是阴性的，那我们就按照传统的同步放化疗，然后这个免疫治疗PACIFIC的方案，这个就是比较典型的了补。但是现在如果他是驱动基因阳性的，那我们肯定选择靶向治疗，选择靶向治疗，我个人现在是选择了靶向治疗，靶向治疗和放疗介入了以后，我是用靶向治疗维持的，就是我不会换成其他的方案维持，他就不需要。那我们现在面临的要用什么东西维持，实际上是对那部分阴性的病人，我觉得阳性的病人，可能大家都会用靶向来维持，特别是患者愿意用靶向维持，因为对那种阴性的病人，你同步放化疗以后，到底是我们就免疫维持还是再采取一个什么样的方式来维持，有没有争议，你们应该没有太多争议了吧？阴性的病人。

刘先领教授：阴性的病人没有争议。

胡成平教授：阳性的病人。

刘先领教授：阳性的病人当然就是局晚的EGFR敏感突变的这一部分患者，现在循证医学证据不多，但是大家基本上慢慢的还是有一些共识的，我觉得我们原来的模式，一种模式就是我做同步放化疗，同步放化疗以后，我根本就不做维持治疗，我等到他PD以后我再用TKI来做二线治疗。另外一种就是说，我做完同步放化疗以后，我就给靶向治疗的维持，那么这两种方式现在大家看起来，因为同步放化疗我们从PACIFIC也看出来，一个同步放化疗实际上它的PFS还是比较短的，只有五六个月的样子，所以等到进展以后再去治疗，我不如把这个二线治疗前移，我就给予TKI的维持，这样的话他的PFS会大大的延长，这是第一点。第二点，现在更积极一点的，就是说我们把TKI直接移到和同步放疗，就是TKI同步放疗，原来我们是担心TKI同步放疗的时候可能会导致肺损伤或间质性肺损伤，但是现在阿美出来了以后，大家都知道因为阿美的间质性肺炎的发生率是非常非常低的，基本上没有，所以至于Ⅲ代药物联合同步放疗，到底能给患者带来多大的好处，现在已经有临床研究在开展了。

胡成平教授：因为我有这样一个案例，我大概上个月接了一个这样的病人，就是他是吃的奥希替尼，吃了奥希替尼以后出现了弥漫性肺间质纤维化，然后就呼吸衰竭，就送到我们呼吸科，我们就马上把他送来呼吸ICU，上了呼吸机，治疗好了以后，但是他效果很好，效果很好他就不肯打化疗，他就非要还要吃靶向，那我肯定不敢再挑战奥希替尼，我就说那我们能不能尝试一下，因为我们现在目前的数据看，我们看到的是阿美替尼好一点，我说我们两个达成共识，你要签字，因为我这冒风险，他是上了呼吸机抢救过来的，我说你再搞一下，我不敢保证你第二次再来，我就能抢救过来你，他就签了字，他非要用，就用的阿美替尼，现在大概是第三个月了，没有发生。我慢慢开始放疗，第一个月我中间让他加了我的微信，我还微他，我说你要是发生肺间质纤维化的话，我不管怎么样你签了字我也有责任，所以我跟他微，没事一个月来了，我给他复查个CT没有，我现在让他两个月休整，原来我是想一个月给他照一次CT，现在他跟我说没呼吸困难，我说那你就两个月再来吧，就是你说的这个模式，如果我们在Ⅲ期的病人考虑到我们要做放疗，是不是我们在一线选择的时候就要考虑到这个问题，减少放射性肺损伤，我觉得是一个非常好的问题。

责任编辑：肿瘤资讯-Nydia
排版编辑：肿瘤资讯-Phoebe

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