由福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的“十邑论坛”开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）研究。结直肠癌（CRC）患者术后循环肿瘤DNA（ctDNA）检测日益受到重视，多项研究已经发现ctDNA可预测患者复发风险，使用ctDNA指导辅助化疗的最佳时长、患者选择和升降阶梯治疗已经取得初步令人瞩目的成果。此外，组织标志物和免疫评分等新兴标志物的作用也逐渐被发现。第127期十邑论坛对这些生物标志物的研究证据进行总结，并介绍未来研究趋势。
主治医师
福建省肿瘤医院腹部内科
生物标志物概述
肿瘤生物标志物是指通过对血液、体液、肿瘤细胞、组织等所含蛋白质或基因变化进行测定得到的客观标志物。循环肿瘤标志物包括循环肿瘤微囊泡，循环肿瘤细胞，循环肿瘤核酸等。组织肿瘤标志物主要包括TNM分期，肿瘤出芽，肿瘤干细胞，微卫星不稳定（MSI）等肿瘤分子通路，肿瘤基因表达CMS，和P53、KRAS、BRAF等肿瘤突变状态。免疫状态的评估需要免疫评分量表，将免疫参数引入癌症分类中。
基于ctDNA的微小残留病（MRD）检测
利用ctDNA进行MRD检测的策略有两种：肿瘤先验分析和肿瘤未知分析。肿瘤先验分析是在血液MRD检测前通过肿瘤组织测序获取变异信息，制定个性化检测方案，检测时间短，成本低。肿瘤未知分析无需通过前期组织检测，直接使用固定测序方案对血液进行检测分析，检测时间较长，成本较高。ctDNA是MRD监测的重要生物标志物。
ctDNA为基础的MRD检测带来了很多可喜成果。研究发现MRD和肿瘤复发相关。研究显示基于单个时间点的MRD检测可预测复发，纵向血浆检测可提高MRD预测复发的灵敏度并降低假阴性率。随后队列扩展至260例患者，结果显示ctDNA阴性患者无病生存期（DFS）曲线的下降趋势随随访时间的延长而趋于平缓（图1）。长期随访中，ctDNA阴性患者最终复发率仅为3.4%。辅助化疗可导致ctDNA清除，可能和结局改善有关。研究显示ctDNA清除率为20%~50%。
图1 MRD和复发相关
Guardant Reveal MRD检测技术是基于基因组突变和甲基化，血浆细胞游离DNA（cfDNA）基因组和表观基因组信息的肿瘤未知分析。70例患者中的敏感性、特异性、阴性和阳性预测值与肿瘤先验分析相当，部分患者仅通过表观基因信息或基因组信息识别，更多患者通过二者结合识别，因此提高了敏感性。研究证实了纵向血浆监测对降低假阴性率的重要性。
IDEA研究中对2010例患者使用ddPCR技术进行ctDNA检测，包括2个甲基化标志物WIF1和NPY。结果显示术后ctDNA阳性率为13.8%。研究表明不论接受3个月还是6个月辅助化疗，ctDNA阴性患者的预后均优于阳性患者，特别是高危组患者（图2）。ctDNA阳性患者接受6个月化疗的患者预后接近ctDNA阴性接受3个月化疗的患者，证实ctDNA具有强烈预后价值和预测价值。接受3个月治疗的ctDNA阳性患者预后最差。分析患者中90%使用了FOLFOX方案，因此在CAPOX方案中还需要验证。
图2 IDEA研究ctDNA和DFS的相关性
汇总多项观察性研究，Ⅰ~Ⅲ期CRC患者术后单个时间点ctDNA阳性率约为10%~20%，尽管接受辅助化疗，仍有10%~20%患者ctDNA阳性。为进一步提高敏感性，可能需要更长的随访时间和更多数据。这些研究均采用肿瘤先验分析。
最新3项大型观察性研究报道了新数据。BESPOKE研究采用Signatera分析对300例Ⅰ~Ⅲ期CRC患者的MRD进行评估，研究显示检测的最佳时机为术后2~4周，而目前大多数指南推荐术后4~8周检测。对Ⅱ期患者进行评估，其术后ctDNA阳性率为10%，高风险患者明显高于低风险患者。Ⅲ期患者术后ctDNA阳性率为26.7%，高风险患者接近40%，而低风险患者不足10%（表1）。
表1 BESPOKE研究ctDNA情况
另一项研究是英国进行的TRACC研究，研究检测122例患者术后ctDNA情况，显示ctDNA和患者预后相关，并显示出Ⅱ期、Ⅲ期患者高低风险MRD的区别（表2）。
表2 TRACC研究ctDNA情况
日本的GALAXY研究拟招募2000余例患者，今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上报道了400例患者的初步结果，研究显示Ⅱ期、Ⅲ期患者术前ctDNA阳性率分别是95%和96%，Ⅰ期患者阳性率为77%。多因素分析中，术后MRD是预后因素中最强的风险变量，HR达到17.1。
超过50%的Ⅲ期CRC患者单纯手术治疗可达到治愈，所以应该对患者进行分层，ctDNA阴性患者降低治疗强度，ctDNA阳性患者增加治疗强度。ctDNA指导辅助治疗的研究如表3，还有更多研究正在开展。
表3 正在进行的ctDNA治疗治疗研究
ctDNA指导辅助治疗的研究设计是将患者随机分为标准治疗组和ctDNA指导治疗组。一些正在进行的ctDNA指导Ⅲ期或高危Ⅱ期CRC患者的临床研究均采用更为长期的动态监测以自适应地改变治疗，并在需要时强化或减弱治疗强度。研究设计是精准医学加减法的最好例证。
组织肿瘤标志物
Ⅱ期错配修复缺陷（dMMR）是辅助化疗的阴性预测因子，此类患者不需要辅助化疗。但是Ⅱ期高危及错配修复完整（pMMR）患者是否需要化疗还存在争议。CDX2是一种CRC标志物，CDX2表达下调或缺失与不良预后相关。西班牙一项研究对ctDNA和包括CMS和CDX2在内的多个预后变量进行多因素分析，表明仅ctDNA和CDX2独立和预后相关。研究者最终确认CDX2是高水平肿瘤干细胞标志物，CDX2阴性患者更容易出现肿瘤复发或死亡。和不接受辅助化疗相比，术后化疗显著改善CDX2阴性患者的DFS。
免疫评分
对CRC患者术后复发风险的评估还需要一个强大的免疫评分量表，将免疫参数引入癌症分类。《柳叶刀》上发表的一项研究对肿瘤中浸润T细胞计数和细胞毒性T细胞对Ⅰ~Ⅲ期CRC患者预后的影响进行评估，发现高免疫评分患者5年复发风险最低，并且在所有复发风险因素中免疫评分贡献最大。研究结果支持将免疫评分纳入TNM免疫分类（图）。
图3 各变量对预后作用的贡献
研究者评估了前瞻性IDEA法国研究Ⅲ期患者FOLFOX亚组中免疫评分的预后和预测价值，发现低免疫评分患者复发死亡风险升高，但中高免疫评分患者更能获益于长时间治疗，研究提示免疫评分在接受FOLFOX治疗患者中具有预测价值，但长期治疗获益的预测价值仍需在外部验证队列中确认。Ⅲ期高风险且中高免疫评分组患者更受益于6个月的FOLFOX，但是还不清楚这一结论是否适用于CAPOX方案。
小结
目前有很多血液或组织生物标志物可用来指导CRC患者的术后辅助化疗选择。一系列观察性研究和IDEA转化性分析将提供关于如何辅助化疗，化疗时长，患者选择，风险因素，和其他预后变量之间关系的理解。需在前瞻性研究中整合血液和组织生物标志物。未来一定是在精准医学平台上进行个体化辅助化疗。
大家可以自行下载对应幻灯，再配合本音频听，效果更好。
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