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吴克瑾教授：立足真实世界医疗实践，做好疫情常态化下HER2阳性早期乳腺癌患者的全程管理

2022年02月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

自从抗人表皮生长因子受体-2（HER2）靶向治疗的出现以及从单靶到双靶的演变，使得HER2阳性乳腺癌患者治疗疗效稳步提高。疫情常态化的当下，如何保障早期乳腺癌患者及时就诊，并得到有效的治疗，控制疾病进展，对这部分患者进行全程管理至关重要。本期【肿瘤资讯】有幸邀请到复旦大学附属妇产科医院吴克瑾教授进行专访，分享关于HER2阳性早期乳腺癌患者全程管理的独到见解以及真实临床病例的管理经验。

吴克瑾

教授、主任医师、博士生导师

复旦大学附属妇产科医院乳腺外科主任

中华医学会外科分会乳腺学组委员

中国妇幼保健协会乳腺保健专委会副主任委员

中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会肿瘤标志物临床转化研究协作组副组长

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

香港大学外科学系高级访问学者

完成哈佛医学院全球临床研究培训项目GCSRT并获优秀评价

HER2阳性靶向治疗全程管理，更需要关注年轻患者的保乳及生育需求

吴克瑾教授：对于HER2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗的出现开启了生物靶向治疗的新时代。随后在曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的双靶治疗时代，NeoSphere、PEONY等新辅助研究带来了更多的循证医学证据，尤其证实了对于局部晚期患者，在曲妥珠单抗+化疗的基础上增加帕妥珠单抗进行新辅助治疗，可以显著提高病理学完全缓解（pCR）率，疗效甚佳，这大大增加了患者对抗HER2治疗的信心。

近日，我院也收治了一例HER2阳性局部晚期乳腺癌患者，该患者未婚未育，有生育和保乳需求。根据《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》推荐，三阴性和HER2阳性乳腺癌同时伴有较大负荷（如浸润性病灶>2cm或淋巴结阳性）时应优选新辅助治疗。除了参考指南共识建议外，对于这位育龄期患者，我院在制定治疗方案前进行了多次多学科团队（MDT）讨论，对患者的乳房及腋窝淋巴结进行了穿刺活检，评估了患者的全身状况，并进行了遗传基因检测。此外，在化疗开始前，我们为患者进行了生育力保护咨询，制定了个体化的生育力保存方案。所以患者在系统治疗开始前就进行了生育能力的保存，为其后续生育留下了种子。

随后，我们对该患者进行了双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）抗HER2新辅助治疗，新辅助治疗结束术后发现，患者病灶从原来的4cm缩小至1cm，尽管未达到pCR，但疗效也非常好。新辅助治疗前我们对患者的腋窝淋巴结进行了金属夹标记，在新辅助治疗后，患者标记的淋巴结已经没有转移的癌细胞。总体而言，患者对整体治疗非常满意，尤其是在新辅助的保驾护航下，患者实现了保乳的愿望。由于该患者术后未达到pCR，我们就根据中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）指南建议，对患者进行了恩美曲妥珠单抗（T-DM1）辅助强化治疗。幸运的是，目前该患者参与了T-DM1慈善赠药活动，减轻了部分经济负担，期待在后续的治疗当中，患者能有更好的转归。总得来说，我们不仅对该患者采取了乳腺癌规范治疗，还对其进行了生育保护，这对年轻、有生育需求的乳腺癌患者是十分重要的。

回过头来，我们看传统观念认为，新辅助治疗的目的是降期缩瘤，使局部晚期患者获得手术机会，或者让患者获得保乳机会。临床实践中，获得手术机会的患者较多，但能够实现保乳的患者数量并不如预期，该患者比较幸运，实现了保乳愿望。目前我们更欣喜地看到，新辅助治疗可以作为体内药敏测试帮助我们筛选临床高危的患者进行辅助强化治疗。对于HER2阳性乳腺癌患者，经过完整周期的新辅助治疗，通过新辅助术后的病理评估未达pCR患者，进行T-DM1的强化辅助治疗。根据多项临床研究，我们知道赫帕双靶联合化疗的pCR率高达60%以上。在新辅助治疗治疗过程中，术前肉眼可见的肿瘤退缩，让患者可以直观地感受到药物的显著疗效，增强患者治愈的信心，从而提高了对医生及医院的依从性。除此以外，新辅助治疗还为基因检测以及为患者生育力保存提供了时间。

当然，上述病例并非临床个例，希望今后能有更多的医生分享这些相关案例，为乳腺同道及乳腺癌患者展示真实世界中患者的新辅助治疗获益情况，帮助大家做好HER2阳性乳腺癌患者靶向治疗的全程管理。

大分子单抗的生物类似药≠原研药，疗效、安全性以及药物经济性亦不可同日而语

吴克瑾教授：目前生物类似药的种类越来越多，但是相比于原研药物，生物类似药仅仅是“类似”，而非“完全等同”，其难以像小分子化学药一样易于仿制并得到结构完全相同和均一的活性物质。目前在两者的概念上，我们临床医生和药师已经有一定共识，还需要更多的临床CASE的积累来验证。

原研生物药除了无法被复制之外，更难以被超越的是多年来积累的大量循证医学证据和丰富的临床应用经验。以曲妥珠单抗为例，其原研药上市23年，历经近800项临床研究，惠及全球300多万乳腺癌患者，充分证实了它的疗效和安全性，这是生物类似物无法企及的。对比来看，生物类似药还缺乏相对扎实的研究数据，其仅有的一些循证医学证据仍然具有局限性。另外，目前HER2阳性乳腺癌治疗已全面进入了双靶时代，曲妥珠单抗生物类似药在双靶联合用药方面尚缺乏相应的循证医学证据。所以，从临床角度来看，生物类似物的临床疗效与安全性尚待进一步验证，适应症外推需谨慎。对此，《中国生物类似药专家共识》发布了“适应症外推原则”，这可以帮助临床医生更好地掌握相关知识。生物类似物在临床上有它一定的地位及适应症，但是其临床疗效还有待进一步的临床积累。

从药物经济学层面看，与化学药品相比，生物药品的分子量更大、结构更复杂，同时必须考虑免疫原性的问题，因此整个制造过程极其复杂，从而提高了生物类似药的研发门槛，以及药物最终的上市价格。最后，在HER2靶向药物选择和药物使用的整个过程中，临床医生、药师以及护士需要多方面进行把控和配合，才能使患者更多获益。

HP双靶皮下注射剂便捷高效，同疗效、安全性、经济性，便捷性也是重要的用药考量因素

吴克瑾教授：对于抗肿瘤药物而言，我们需要考量药物的“三驾马车”，即药物的疗效、安全性及经济性。除此之外，药物的使用便捷性也是考量的重点。尤其在疫情常态化之下，医院是感染风险较高的区域，我们更希望患者能够在医院快速完成治疗后尽快离院。由此看来，相比于静脉给药，皮下注射不仅减少了静脉输注的相关并发症，同时也减少了患者的诊疗时间，降低了患者的相关费用。另外，对于尚未开设日间病房的医疗中心而言，皮下给药也避免了不必要的床位占用，减少了医院资源浪费，对于医患双方都有益处。

基于此，我们非常期待HP双靶皮下制剂为中国乳腺癌患者带来了福音，相信这也是明年乳腺治疗领域的一大热点。国际II、III期临床研究结果显示，HP双靶皮下制剂与静脉制剂的疗效及安全性相当；在患者的选择偏好性研究中，更是具有优势。目前，HP双靶皮下制剂已经在全球61个国家及地区获批用于乳腺癌新辅助、辅助和晚期的治疗。国内也正在开展针对中国患者人群的HP双靶皮下制剂新辅助治疗III期研究，期待在不久的将来，该制剂能够在中国上市可及，造福广大国内患者。

复旦大学附属妇产科医院乳腺科“内外兼治”，学科建设及临床诊疗全方位发展

吴克瑾教授：复旦大学附属妇产科医院主要开展各类女性疾病的筛查及诊治，其中乳腺外科主要负责乳腺病及乳腺肿瘤的诊治。众所周知，乳腺癌是目前全球发病率第一的肿瘤，但值得欣喜的是，虽然发病率不断提高，但随着治疗水平的提高，上海市地区的乳腺癌死亡率从2009年开始每年下降2%，相信我们乳腺外科在其中亦贡献了一份力量。

我院接诊的大部分患者都是育龄期女性，在外科手术之外，乳腺科还要考虑育龄期女性的卵巢功能保护以及生育力保存等需求。所以，我院乳腺外科诊疗具有“内外兼修、内外兼治”的特色，有生殖专家、遗传学专家等多学科团队的协助支持，我们可以帮助年轻女性患者获得更长的生存期及更高的生活质量。

针对年轻乳腺癌患者更高的治疗需求，我们会进行多学科讨论，能保乳者优选保乳，若无法保乳，则进行相应的乳房重建，包括人造假体植入乳房重建术和自体组织乳房重建术等。内分泌管理对于年轻乳腺癌患者来说非常重要，鉴于化疗对卵巢功能的损伤较大，在开展系统治疗前，我们会首先保护患者的卵巢功能，并且在系统治疗后尽快让患者恢复较好的内分泌状态。以上都是在我们医院强大的生殖管理多学科合作基础上，针对年轻乳腺癌患者的需求提供的特色诊疗服务。

令我们自豪的是，我院在中华医学会外科学分会乳腺外科学组的支持下，在去年完成了《妊娠相关性乳腺癌临床诊治专家共识（2020版）》的编写，2021年我们通过证据梳理和凝练，在多轮专家的共同投票下，形成了相应的诊疗指南。在接下来的2022年，我们将在旧版指南基础上进行修订，并予以发布。希望能够借助相关指南，帮助广大同道开展相应的诊疗实践，助力中国乳腺癌诊疗的发展，为女性健康事业做出更多贡献。

专家出诊信息

复旦大学附属妇产科医院

黄浦院区

出诊时间：每周一下午、周二上午

出诊地址：方斜路419号6号楼3楼乳腺外科

杨浦院区

出诊时间：每周四上午

出诊地址：沈阳路128号门诊4楼乳腺外科

责任编辑：肿瘤资讯-Una
排版编辑：肿瘤资讯-Awa

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丹东市人民医院 | 肿瘤内科

期待HP双靶皮下制剂为中国乳腺癌患者带来福音！