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十邑论坛第121期 | 走近ESMO研究进展：Ⅱ期结肠癌患者辅助治疗证据

2021年12月10日

来源：肿瘤资讯

由福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的“十邑论坛”开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）研究。Ⅱ期结肠癌具有异质性，可使用多个临床病理学因素和生物标志物对患者进行风险分层，不同风险因素患者应个体化使用不同的辅助治疗策略。第121期“十邑论坛”将详细阐述Ⅱ期结肠癌患者辅助治疗方案选择的方法和依据。

苏丽玉解读

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苏丽玉

主治医师
福建省肿瘤医院腹部内科

Ⅱ期结肠癌是一组具有异质性的疾病，5年生存率差异较大，T3N0为87.5%，T4aN0为79.6%，T4bN0为58.4%。

低危患者的辅助治疗

QUASAR研究和SEER数据库数据显示Ⅱ期结肠癌患者术后接受辅助化疗没有显著获益，因此辅助化疗并不适合于所有Ⅱ期结肠癌患者。MOSAIC研究证实低危患者预后良好，无法从辅助化疗中获益，因此低危患者不需要接受氟尿嘧啶±奥沙利铂辅助化疗（图1）。

图1 MOSAIC研究低危患者辅助化疗的总生存（OS）

高危患者的辅助治疗

高危指pT4，淋巴结清扫＜12枚，或合并多个中危风险因素。根据指南推荐，这组患者应选择奥沙利铂为基础的辅助化疗。美国和日本的研究根据OS和无病生存期（DFS）的多因素分析提示T4和清扫淋巴结＜12枚是重要的预后因素。一项针对448例Ⅱ期结肠癌患者的研究多重风险因素提示T分期，围手术期CEA水平，淋巴血管或神经周围侵犯等多个高危因素确定了预后不良亚群。MOSAIC研究的亚组分析显示5-FU的基础上联合奥沙利铂并不能带来显著生存获益，DFS HR为0.79，生存和Ⅲ期结肠癌类似（图2）。6个月的FOLFOX是高风险Ⅱ期患者的治疗选择。IDEA高危Ⅱ期结肠癌亚组分析显示6个月和3个月的CAPOX也可行（图3）。

图2 MOSAIC研究高危患者辅助化疗的OS

图3 IDEA研究辅助化疗的无事件生存（EFS）

T4N0高度微卫星不稳定（MSI-H）患者的辅助治疗

通常MSI-H患者的预后好于微卫星稳定（MSS）患者。PETACC3研究对MSI状态进行检测，发现T4N0 MSI-H的患者预后和T3N0低度微卫星不稳定（MS-L）/MSS结肠癌患者一致。局部晚期MSI-H可以提供更好预后。

氟尿嘧啶对Ⅱ期错配修复缺陷（dMMR）结肠癌患者无效，奥沙利铂为基础的化疗对Ⅱ期+Ⅲ期整体患者和Ⅲ期dMMR患者有效，然而奥沙利铂为基础的化疗对Ⅱ期dMMR患者的有效性还不清楚。

中危患者的辅助治疗

一项对PETACC3研究中辅助化疗的患者进行MSI检测，证实T3N0 MSI-H的患者无需辅助化疗，预后良好，而淋巴血管或神经周围浸润与复发高风险相关，这些因素可用于识别需要辅助化疗的中危患者。

2021年NCCN指南将Ⅱ期结肠癌患者分为高危和非高危人群。泛亚洲欧洲肿瘤内科学会（ESMO）临床实践指南对中危Ⅱ期患者建议进行6个月的氟尿嘧啶辅助化疗，在被告知风险和获益情况时，3个月的CAPOX是可以接受的替代方案。对于高危Ⅱ期患者应考虑加用奥沙利铂化疗。而ESMO指南对中危患者推荐使用6个月氟尿嘧啶化疗，对于高危Ⅱ期患者可考虑加用奥沙利铂。

其他风险因素

SACURA研究探讨了肿瘤出芽对Ⅱ期结肠癌的预测和预后影响。研究表明肿瘤出芽是危险因素之一，氟尿嘧啶可改善肿瘤出芽率高的Ⅱ期结肠癌患者的无复发生存（RFS）率。ACCENT数据库的研究结果探讨了年龄对Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者辅助治疗疗效的影响，研究表明≥70岁的老年患者难以从辅助化疗中获益，决策时应充分考虑年龄的影响（图4）。欧洲推荐在使用氟尿嘧啶前检测二氢嘧啶脱氢酶（DPD），DPD分型应在具有严重氟尿嘧啶风险患者中进行检测。

图4 年龄对辅助治疗的影响

目前发现一些局部结肠癌个体化治疗风险评估的新型生物标志物。通过检测肿瘤组织核心和边缘部位浸润的两类细胞亚群CD3+和CD8+T细胞的分布、浸润特点、数量和密度建立免疫评分系统，研究证明免疫评分系统是能够量化和标准化的分类方法。免疫评分分为5个等级，3分和4分为高免疫评分组，2分为中度免疫评分组，0和1分为低免疫评分组。免疫评分可显著预测Ⅱ期结肠癌患者的生存率，包括DFS和OS。

循环肿瘤DNA（ctDNA）是Ⅱ期结肠癌患者的主要预后因素，与是否合并临床高危因素无关。日本CIRCULATE项目招募临床Ⅱ~Ⅳ期可手术结肠癌患者进行ctDNA评估，研究包含一个观察性研究和2个随机Ⅲ期试验，研究证实了ctDNA指导结肠癌精准辅助治疗的意义和价值，今年ESMO上汇报了这一研究成果。病理Ⅰ~Ⅲ期结肠癌术后患者定期检测ctDNA状态，中位随访5.5个月，结果发现ctDNA阳性组对比阴性组DFS HR为24.2，监测复发的敏感性达到80%（图5）。病理Ⅰ~Ⅲ期复发的多因素分析显示术后4周ctDNA阳性组对比阴性组DFS HR为17.1，P＜0.001。

图5 不同ctDNA状态下的DFS

Ⅱ期结肠癌患者可根据术后4周ctDNA状态和危险分层选择辅助化疗方案。ctDNA阳性患者复发风险高，应选择奥沙利铂为基础的辅助化疗，ctDNA阴性且合并高危因素的患者复发风险高，应选择奥沙利铂为基础的辅助化疗，ctDNA阴性且合并中低危风险的患者，应根据MSI状态选择氟尿嘧啶单药化疗或3个月的CAPOX或定期监测随访。

小结

Ⅱ期低危或中危且MSI-H的患者不需要辅助化疗。Ⅱ期中危且MSS的患者应选择氟尿嘧啶±奥沙利铂化疗，Ⅱ期高危且MSS的患者应选择氟尿嘧啶±奥沙利铂化疗，Ⅱ期高危且MSI-H的患者辅助化疗证据不充分。老年人中未观察到辅助化疗的获益，决策时应充分考虑年龄的影响。使用氟尿嘧啶前应进行DPD检测，亚洲人群罕见存在DPD缺陷，因而不做推荐。需要进一步优化ctDNA指导的治疗选择，

大家可以自行下载对应幻灯，再配合本音频听，效果更好。

https://qiniuvideo.liangyihui.net/121.pdf

责任编辑：Yoly
排版编辑：xiaodong