食管癌“文献月评”系列由【百济医学部】与【肿瘤资讯】共同推出，旨在分享食管癌领域的最新研究进展，更好助力临床诊疗。此次分享的2项内容，分别为PD-1抑制剂在晚期食管鳞癌二线治疗中的比较和PD-L1和TIM3/TIGIT共表达增加与食管鳞癌患者的总生存期差相关。【肿瘤资讯】有幸邀请到空军军医大学西京医院的杨静悦教授就本期内容进行深度点评。
空军军医大学西京医院肿瘤科副主任
副教授、副主任医师、硕士生导师
美国宾夕法尼亚大学癌症中心访问学者
中国医师协会腹部肿瘤分会委员
中国抗癌协会第一届CMUP专委会委员
中华医学会陕西省医学会肿瘤内科委员会委员
陕西省抗癌协会肿瘤姑息治疗委员会副主任委员
陕西省抗癌协会肿瘤化疗青年委员会副主任委员
陕西省抗癌协会肿瘤标志物青年委员会副主任委员
陕西省抗癌协会肿瘤综合治疗委员会常委
陕西省抗癌协会肿瘤化疗治疗委员会常委
陕西省抗癌协会肿瘤热疗治疗委员会常委
PD-1抑制剂在晚期食管鳞癌二线治疗中的比较
背景：KEYNOTE-181、ATTRACTION-3和ESCORT试验开启了食管鳞癌（ESCC）二线治疗的程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂时代。在ESCC晚期二线治疗中，未对帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和卡瑞利珠单抗进行头对头的比较。本研究通过间接比较探讨晚期ESCC治疗中免疫检查点抑制剂（ICI）的更优选择。
方法：ATTRACTION-3和ESCORT均纳入了鳞癌患者，而KEYNOTE-181同时纳入了腺癌和鳞癌患者。研究者从KEYNOTE-181中仅提取鳞癌患者信息，从ATTRACTION-3和ESCORT研究中提取了所有患者信息。本研究的主要临床终点为总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）、客观缓解率（ORR）和治疗相关不良事件（TRAE）。
结果：间接分析显示，三种PD-1抑制剂的生存获益相似。大多数亚组中，纳武利尤单抗与帕博利珠单抗相近；在体力状况（PS）评分为1的患者中，纳武利尤单抗略优于帕博利珠单抗（HR纳武利尤单抗/帕博利珠单抗：0.68，95% CI：0.45-1.02，P=0.07）。与纳武利尤单抗间接相比，帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗的PFS略优（HR帕博利珠单抗/纳武利尤单抗：0.85，95% CI：0.63-1.14，P=0.29；HR卡瑞利珠/纳武利尤：0.64，95% CI：0.47-0.87，P=0.004），ORR更高（RR帕博利珠/纳武利尤：2.51，95% CI：1.22-5.15，P=0.01；RR卡瑞利珠/纳武利尤：3.52，95% CI：1.73-7.18，P=0.001）。与卡瑞利珠单抗间接比较，帕博利珠单抗的PFS略差（HR帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗：1.33，95% CI：0.99-1.79，P=0.057），ORR相似（RR帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗：0.71，95% CI：0.32-1.60；P=0.41）。安全性方面，卡瑞利珠单抗所有级别TRAE发生率显著高于帕博利珠单抗和纳武利尤单抗（HR帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗：0.71，95% CI：0.63-0.79，P＜0.01；HR卡瑞利珠/纳武利尤：1.52，95% CI：1.35-1.71，P＜0.01），≥3级以上TRAE发生率情况与所有级别相似。
结论：结合安全性和潜在的生存获益，本研究推荐纳武利尤单抗用于PS=1的ESCC患者，帕博利珠单抗或卡瑞利珠单抗用于PS较好且寻求更好疗效的患者。
表1 PD-1抑制剂 vs. 化疗试验的主要特征和结果
a数据显示为“PD-1 vs.化疗 b仅提取分析鳞状细胞癌的数据。Abbreviation：Pembro, 帕博利珠单抗; Nivo, 纳武利尤单抗; Cam, 卡瑞利珠单抗; Chemo, 化疗; PD-1, 程序性细胞死亡 1; HR, 危险比; PFS, 无进展生存期; OS, 总生存期。
表2 帕博利珠单抗、纳武利尤单抗和卡瑞利珠单抗的OS和治疗相关不良事件的预设亚组间接比较
TRAEs, 治疗相关不良事件; NA, 不适用。粗体值表示统计显著性或接近显著性。
图1 不同亚组PD-1抑制剂生存获益的meta分析。亚组分析包括(A)PD-L1表达，(B)PS状况，(C)年龄，(D)性别和(E)地域。
免疫治疗在食管癌中已经取得了非常好的进展。在晚期食管癌的二线治疗中，免疫治疗单药可以改善患者的中位OS。KEYNOTE-181、ATTRACTION-3、ESCORT、ORIENT-2（Ⅱ期）、RATIONALE302等研究都充分证明一线氟尿嘧啶或紫杉类治疗失败的患者中，PD-1抑制剂单药治疗可以明显改善患者的中位OS，奠定了晚期食管癌二线治疗中免疫治疗的地位。
但是在目前二线食管鳞癌（ESCC）研究中尚没有免疫检查点抑制剂头-头比较的研究数据。这项研究通过间接比较探讨免疫检查点抑制剂(ICI)治疗晚期ESCC的最佳选择。
在此项研究中间接对比三种PD-1抑制剂在食管鳞癌患者二线治疗的疗效。在帕博利珠单抗的KEYNOTE-181研究中64%为鳞癌患者。纳武利尤单抗ATTRACTION-3和卡瑞利珠单抗ESCORT的入组患者均为鳞状癌。在这项研究中仅间接对比三种PD-1抑制剂在鳞癌患者的疗效。结果分析显示三种免疫抑制剂具有相似的生存获益。但是在生存亚组分析中，在PS评分为1分的患者中，纳武利尤单抗似乎优于帕博利珠单抗。在AE的间接分析中，卡瑞利珠单抗的AE事件发生率明显高于帕博利珠单抗和纳武利尤单抗。在PFS方面，卡瑞利珠单抗优于帕博利珠单抗和纳武利尤单抗。在分析中，还发现亚洲ESCC患者相较于非亚洲患者从PD-1抗体中获益更多，这种差异有可能与人种药代动力学和基因突变谱的差异有关。此外，帕博利珠单抗的疗效依赖于PD-L1的表达，而其他PD-1抑制剂，如纳武利尤单抗和卡瑞利珠单抗，疗效与PD-L1状态无关。
最后，这项研究间接对比，结果分析提示纳武利尤单抗可以进一步改善PS评分为1分的患者的OS。而依据ORR或PFS获益，三者优先顺序依次是卡瑞利珠单抗-帕博利珠单抗-纳武利尤单抗，安全性优先顺序为纳武利尤单抗-帕博利珠单抗-卡瑞利珠单抗。基于以上，意味着PS评分为1的ESCC患者可以优先考虑纳武利尤单抗，而对于PS较好、以追求更高疗效或更长的PFS为目标的患者，可以优先考虑卡瑞利珠单抗或帕博利珠单抗的治疗。
虽然通过间接对比，研究有了以上的发现，但是我们也需要认识到该研究是有一定局限性。首先三种PD-1抑制剂只是通过间接数据对比分析。其次，三项研究采用了不同的PD-L1评分系统和不同的抗体。在ATTRACTION-3中采用的是TPS评分和28-8 pharmDx检测，在KEYNOTE-181中采用CPS评分和22C3检测，在ESCORT中采用TPS评分和6E8检测，这可能对PD-L1表达的评价有影响。第三，对照组使用的化疗方案在这三项研究中并不完全相同。在ATTRACTION-3中，对照组为紫杉醇和多西他赛，而在KEYNOTE-181和ESCORT中，除紫杉醇外，伊立替康也作为一种化疗方案的选择。第四，研究只针对鳞状癌患者进行了比较等。以上原因会对三种免疫检查点抑制剂疗效的对比带来了一定程度的影响。因此，客观对待此项研究数据，同时期待后续能够进行前瞻性研究更好的指导临床用药的选择。
PD-L1和TIM3/TIGIT共表达增加与食管鳞癌患者的总生存期差相关
背景：免疫检查点阻断剂（ICB）可显著改善实体瘤患者的临床结局。由于ICB单药的客观缓解率有限，因此探索免疫检查点联合治疗具有重要意义。
方法：利用癌症基因组图谱（TCGA）数据库中95例新诊断食管鳞癌（ESCC）患者的RNA测序数据，探讨免疫检查点对预后的意义。通过临床收集58例ESCC组织标本进行免疫组化检测对研究结果进行验证。
结果：TCGA和验证数据结果表明，细胞程序性死亡配体1（PD-L1）、T细胞免疫球蛋白黏蛋白3（TIM3）、T细胞免疫球蛋白和ITIM结构域蛋白（TIGIT）的高表达与ESCC患者总生存期（OS）更差相关。重要的是，PD-L1/TIM3或PD-L1/TIGIT组合是ESCC患者OS和限制性平均生存时间（RMST）较差的独立预后因素。PD-L1、TIM3、TIGIT结合原发肿瘤、区域淋巴结、远端转移分期构建生存预测模型，可预测1年、2年OS率和中位生存时间。PD-L1/TIM3或PD-L1/TIGIT与CD8+T细胞呈正相关。通过多重免疫荧光技术发现，PD-1和TIM3/TIGIT主要在ESCC患者CD8+肿瘤浸润淋巴细胞上共表达。
结论：IC高表达与ESCC患者OS差相关。PD-L1/TIM3和PD-L1/TIGIT组合是OS最佳预测因子，可能是未来ESCC ICB治疗的潜在靶点。
图2 研究示意图。来自TCGA数据库的ESCC患者的二代测序(NGS)数据和来自本临床中心的免疫组化(IHC)数据被分为训练和验证队列。训练和验证队列中的ESCC患者未采用ICB治疗。
图3 训练和验证队列中IC的OS分析。PD-L1的mRNA和蛋白表达水平(左图)、TIM3(中图)和TIGIT(右图)对训练(A)和验证(B)队列中ESCC患者的OS率有影响。
图4 PD-L1/TIM3或PD-L1/TIGIT共表达增加预示ESCC患者OS较低。根据训练队列中不同组的mRNA PD-L1/TIM3 (A)或PD-L1/TIGIT (B)绘制Kaplan-Meier(左图)和限制性平均生存时间(RMST)(右图)曲线。验证队列中蛋白PD-L1/TIM3 (C)或PD-L1/TIGIT (D)Kaplan-Meier(左图)和RMST(右图)曲线结果得到证实。I组：PD-L1loTIM3lo或PD-L1(−)/TIM3(−)；II组：PD-L1hiTIM3lo或PD-L1loTIM3hi，PD-L1(+)/TIM3(−)或PD-L1(−)/ TIM3 (+)；III组：PD-L1hiTIM3hi或PD-L1(+) / TIM3(+)；IV组：PD-L1loTIGITlo或PD-L1(−)/TIGIT(−)；V组：PD-L1hiTIGITlo或PD-L1loTIGIThi，PD-L1(+)/TIGIT(-)或PD-L1(−)/TIGIT (+)；VI组：PD-L1hiTIGIThi或PD-L1(+) / TIGIT(+)
表3 训练队列mRNA PD-L1/TIM3 和 PD-L1/TIGIT 单变量和多变量回归分析
组 I, PD-L1loTIM3lo; 组 II, PD-L1hiTIM3lo 或 PD-L1loTIM3hi; 组 III, PD-L1hiTIM3hi; 组 IV, PD-L1loTIGITlo; 组 V, PD-L1hiTIGITlo 或 PD-L1loTIGIThi; 和 组 VI, PD-L1hiTIGIThi.
粗体值表示PD-L1/TIM3 和 PD-L1/TIGIT 中 p 值 <0.05具有统计学意义。
表4 验证队列蛋白PD-L1/TIM3 和 PD-L1/TIGIT 单变量和多变量回归分析
组 I, PD-L1 (−)/TIM3 (−); 组 II, PD-L1 (+)/TIM3 (−) 或 PD-L1 (−)/TIM3 (+); 组 III, PD-L1 (+)/TIM3 (+); 组 IV, PD-L1 (−)/TIGIT (−); 组 V, PD-L1 (+)/TIGIT (−) 或 PD-L1 (−)/TIGIT (+); 和组 VI, PD-L1 (+)/TIGIT (+).
粗体值表示PD-L1/TIM3 和 PD-L1/TIGIT中p值具有统计学意义。
近年来，免疫治疗在食管癌领域飞速发展，但是如何筛选受益患者仍然是一个需要探索的重要问题。PD-L1表达是食管癌相关的免疫治疗疗效预测生物标志物之一。但是仍需探索更多生物标志用于进行疗效预测。此项研究中就关注到另外两个免疫检查点TIM3和TIGIT。TIM3可以介导T细胞衰竭、抑制抗肿瘤免疫，是一个很有前景的肿瘤免疫治疗的靶点。针对TIGIT，已有相关TIGIT抗体临床试验正在进行中，证实其是潜在的免疫治疗靶点，但是他们与PD-L1的综合表达和预测价值在食管癌中尚不清楚。
本研究使用TCGA数据库中95例ESCC患者和58例组织样本进行OS分析和验证。显示PD-L1、TIM3、TIGIT表达高的患者OS率较低。研究发现，PD-L1的表达与TIM3或TIGIT呈正相关。PD-L1/TIM3或PD-L1/TIGIT共表达与食管癌患者的OS较差密切相关，尤其是男性、年龄小于60岁和TNM III/IV患者。这些发现支持了PD-L1/TIM3或PD-L1/TIGIT联合可以作为免疫治疗的生物标志物。
既往有研究显示两种免疫检查点抑制剂的联合可以提高免疫治疗的疗效，但是如何进一步优化组合是未来探索的重要方向。此前的研究证实了TIM3联合PD-1/PD-L1抑制剂可逆转黑色素瘤患者T细胞衰竭，PD-L1和TIGIT的协同阻断可以显著消除肿瘤细胞。PD-L1/TIM3或TIGIT/PD-L1的协同效应是依赖于CD8+ T细胞发挥作用。在本研究中，CD8+的高表达与食管癌患者的OS差相关。这可能是由于免疫检查点表达上调后导致T细胞衰竭相关。而且，PD-L1/TIM3或PD-L1/TIGIT共表达与CD8+TIL呈正相关。此外PD-1和TIM3/TIGIT主要在ESCC患者的CD8+ T细胞上共表达。因此，就可以合理地推断PD-L1/TIM3或PD-L1/TIGIT的协同阻断可以逆转TIL的抑制状态。当然PD-L1/TIM3或PD-L1/TIGIT共表达在ESCC患者中的负性调控作用尚需进一步积累数据。虽然研究发现PD-L1/TIM3和PD-L1/TIGIT能够预测ESCC患者的预后，为这类潜在免疫靶点联合ICB治疗提供依据。但是这项研究还是有一定局限性，即研究当中的患者未接受免疫治疗，对于免疫治疗疗效不能客观的评估。期待未来的进一步临床治疗的数据证实。
1. Zhou YX, Chen P, Sun YT, et al. Comparison of PD-1 Inhibitors in Patients With Advanced Esophageal Squamous Cell Carcinoma in the Second-Line Setting. Front Oncol. 2021 Sep 21;11:698732.
2. Wang P, Chen Y, Long Q, et al. Increased coexpression of PD-L1 and TIM3/TIGIT is associated with poor overall survival of patients with esophageal squamous cell carcinoma. J Immunother Cancer. 2021 Oct;9(10):e002836.
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