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【悦谈Vol.9】食管癌文献月评丨免疫治疗在晚期/局部晚期食管癌中的疗效探索

2021年10月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

食管癌“文献月评”系列由【百济医学部】与【肿瘤资讯】共同推出，旨在分享食管癌领域的最新研究进展，更好助力临床诊疗。此次分享的2项研究，分别为帕博利珠单抗治疗难治性食管癌的缓解率和生存期的II期研究和卡瑞利珠单抗联合多西他赛、顺铂和放疗用于局部晚期食管鳞状细胞癌患者：一项1b期研究。【肿瘤资讯】有幸邀请到上海市胸科医院的刘俊教授就本期内容进行深度点评。

刘俊

上海市胸科医院放疗科副主任医师，医学博士
中国抗癌协会食管癌专业委员会委员
肿瘤防治联盟立体放疗专委会委员
上海市抗癌协会肺癌分子靶向和免疫治疗专业委员会常务委员
上海市抗癌协会肿瘤营养分会委员
美国ASCO会员等学术职务
上海市科委评审专家
美国密歇根大学访问学者
从事肿瘤放射治疗专业20余年，在恶性肿瘤放射治疗特别是肺、纵隔、气管和食管等胸部肿瘤的放射治疗以及综合治疗方面积累了丰富的临床经验。目前主要专注于食管癌的同期放化疗、术后辅助放疗、新辅助放化疗的临床研究。
曾参与多项国内外多中心合作课题研究，2017年及2019年受邀OESO大会口头发言，2018年受邀ISDE大会口头发言，以第1作者身份在国内外学术期刊上发表论文十余篇。参与《肺癌》第3版等国内著作编写5部，曾参与2015年版国际抗癌联盟（UICC）治疗手册食管癌放射治疗部分编纂工作。

帕博利珠单抗治疗难治性食管癌的缓解率和生存期的II期研究^[1]

背景：免疫检查点抑制剂的出现彻底改变了肿瘤的治疗模式，但针对难治性食管癌患者，免疫治疗的获益有限。因此，亟需探索新的疾病缓解的预测因子以及新型联合治疗的靶点。本项II期临床试验对帕博利珠单抗单药用于既往接受过≥1线治疗的晚期食管癌患者的疗效进行了探索。

方法：在49例难治性食管癌患者中观察帕博利珠单抗的疗效(200 mg，Q3W)，包括39例食管腺癌(EAC)和10例鳞状细胞癌(ESCC)。主要终点为实体瘤免疫相关疗效评价标准(irRECIST)评估的影像学缓解率和生存。利用NanoString mRNA表达分析和流式细胞术评估肿瘤样本的程序性细胞死亡配体1(PD-L1)表达、肿瘤突变负荷(TMB)和免疫环境，同时对外周血单核细胞和趋化因子进行了分析。

结果：总缓解率(ORR)为8%(4/49，95%CI 2.3%-19.6%)。中位总生存期(OS)为5.8个月(95%CI 4.0-9.5)。ORR和OS与病理学类型没有相关性。PD-L1阳性患者的ORR为13.3%(95%CI 1.7%-40.5%)，中位OS为7.9个月(95%CI 4.7-15.5)。在7例TMB≥10 mut/Mb的患者中观察到OS改善的趋势(P=0.086)。PD-L1综合阳性评分(CPS)≥1的肿瘤样本表现为LAG3(P=0.005)和IDO1(P=0.04)基因表达富集。循环CXCL10、白细胞介素2(IL2)受体α(IL2RA)和IL6的基线水平与生存相关：CXCL10与更长的生存相关，高表达患者无进展生存期(PFS)的HR为0.37(P=0.002)，OS的HR为0.55(P=0.018)；IL6和IL2RA与更短的生存期相关，高表达患者OS的HR分别为1.57(P=0.020)和2.36(P=0.025)。

结论：帕博利珠单抗单药用于难治性食管癌显示出一定疗效。基线循环CXCL10水平似乎是疾病缓解的有力预测因子。PD-L1阳性患者中其他T细胞耗竭的标志物上调，这表明联合免疫疗法如抗LAG3/ PD-1或抗IDO1/PD-1抗体可能有望治疗难治性食管癌。

图1. 不同病理类型的患者治疗缓解情况。(A，B)展示经irRECIST评估的43例晚期食管癌患者的影像学缓解，上述患者均接受帕博利珠单抗治疗，且至少进行一次再分期扫描，颜色表示不同病理学亚型。其余6例患者在接受第一次再分期扫描(第9周)前疾病已经发生临床进展。

(A)蜘蛛图显示自基线变化的百分比(以周为单位)。(B)瀑布图显示每例研究对象自基线的最佳总体变化百分比。(C) Kaplan-Meier曲线图显示两种病理学类型的PFS和OS。

图2. 对基线循环趋化因子浓度与PFS和OS的关系进行Cox比例风险分析；采用组织病理学校正。

专家点评

晚期食管癌二线及二线以上的治疗在临床上是相当棘手的问题，免疫前时代仅仅推荐单药化疗或者最佳支持治疗，KEYNOTE-181的研究结果提示对于PD-L1 CPS≥10的患者可以采用帕博利珠单抗进行免疫治疗，但整体疗效仍然十分有限。来自于de Klerk LK等的一个2期临床研究也证实了这一点，总缓解率(ORR)为8%(4/49，95%CI 2.3%-19.6%)，中位总生存期(OS)为5.8个月(95%CI 4.0-9.5)。该研究结果提示晚期食管癌二线及二线以上的治疗单纯采用PD-1单抗尽管有效但疗效有限，亟需采用新的治疗策略。该研究有2个亮点，第一该研究发现PD-L1 CPS≥1的肿瘤样本表现为LAG3(P=0.005)和IDO1(P=0.04)基因表达富集，提示联合免疫疗法如抗LAG3/ PD-1或抗IDO1/PD-1抗体可能是一个有希望的思路；亮点之二在于该研究提示基线循环CXCL10水平似乎是疾病缓解的有力预测因子，提示除了PD-L1 CPS、TMB外，基线循环CXCL10水平也是一个比较好的预测标记物，但是整体样本有限，其价值还需大样本研究进行验证。

卡瑞利珠单抗联合多西他赛、顺铂和放疗用于局部晚期食管鳞状细胞癌患者：一项1b期研究^[2]

摘要：局部晚期ESCC患者经同步放化疗后生存率较低。本研究调查了同步放化疗联合抗PD-1抗体卡瑞利珠单抗用于这类患者一线治疗的安全性和可行性。在这项1b期研究(ClinicalTrials.gov NCT03671265)中，患者接受同步化疗(顺铂25 mg/m²+多西他赛25 mg/m²，4周)、放疗(2.0 Gy/次，共60 Gy)联合卡瑞利珠单抗(200 mg，Q2W，共32周)治疗。主要终点是安全性、耐受性以及健康相关生活质量。次要终点是影像学和病理学缓解率、OS和无进展生存期(PFS)。在基线和40Gy照射后监测肿瘤组织和外周血中的潜在的生物标志物。研究共入组20例患者。最常见的治疗相关3级不良事件包括放射性食管炎(20%)和食管瘘(10%)。8例患者(40%)发生严重的治疗相关不良事件。未见治疗相关死亡。健康相关生活质量未见恶化。13例(65%)患者在40Gy照射后获得客观缓解。中位随访时间为23.7个月时(95%CI 21.9-24.5)，OS和PFS范围分别为8.2-28.5和4.0-28.5个月。12个月和24个月OS率分别为85.0%和69.6%；PFS率分别为80.0%和65.0%。肿瘤PD-L1表达水平、CD11c⁺树突状细胞以及外周血IL-27、IL-15、嗜酸性粒细胞趋化因子-3和IL-22与OS有关。一线同步放化疗联合卡瑞利珠单抗治疗ESCC的安全性可控且抗肿瘤疗效良好，值得进一步研究。

图3. 研究总体设计。SHR-1210代表卡瑞利珠单抗，APTN代表阿帕替尼

表1. 治疗相关不良事件(AE)

图4. 缓解持续时间和生存。(A)缓解持续时间。(B)OS率的Kaplan-Meier图。(C)PFS的Kaplan-Meier图。PD-L1=程序性细胞死亡蛋白1。CR=完全缓解。PR=部分缓解。SD=疾病稳定。Pt=患者。

专家点评

局部晚期不可切除的食管癌的标准治疗是源于RTOG8501研究的同期放化疗，但是在RTOG8501研究后的二三十年间，同期放化疗进展十分有限，无论是改变放疗剂量、放射范围、化疗方案还是加用EGFR单抗。近几年来，免疫检查点抑制剂治疗在晚期食管癌中取得了非常大的进步，目前免疫联合化疗已经成为晚期食管癌的一线标准治疗。在局部晚期不可切除食管癌患者中同期放化疗基础上加上同期免疫治疗理论上有可能给患者带来更大获益。但是，免疫和同期放化疗结合在一起的毒副反应以及能否提高同期放化疗的疗效一直是大家关心的问题，来自于天津肿瘤医院的庞青松教授团队在这方面进行了开创性的探索，尽管该IB期研究只入组了20例患者，但该研究的结果还是非常令人振奋，整体安全性可控且抗肿瘤疗效良好，达到了预期的研究目标，为将来开展大样本的临床研究打下坚实基础。事实上，目前已经有一系列的相关临床研究正在进行，包括RATIONALE-311研究，KEYNOTE-975研究，ESCORT-CRT研究等。目前进行的III期临床研究大多数将免疫和放化疗同期进行，仅有少数研究将免疫和放化疗序贯进行，如罗氏YO42137研究。在局部晚期不可切除食管癌同步放化疗基础上加用免疫治疗是一个非常有前途的治疗方法，但免疫与放化疗究竟是同步好还是序贯好，以及是否会明显增加毒副反应，都需要等待大型III期临床研究结果。

参考文献

[1] de Klerk LK, Patel AK, Derks S, et al. Phase II study of pembrolizumab in refractory esophageal cancer with correlates of response and survival. J Immunother Cancer. 2021 Sep;9(9):e002472.

[2] Zhang W, Yan C, Zhang T, et al. Addition of camrelizumab to docetaxel, cisplatin, and radiation therapy in patients with locally advanced esophageal squamous cell carcinoma: a phase 1b study. Oncoimmunology. 2021 Sep 28;10(1):1971418.

责任编辑：肿瘤资讯-Yoly
排版编辑：肿瘤资讯-Goo

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此次分享的2项研究，分别为帕博利珠单抗治疗难治性食管癌的缓解率和生存期的II期研究和卡瑞利珠单抗联合多西他赛、顺铂和放疗用于局部晚期食管鳞状细胞癌患者