不同亚型B3病变的恶性升级率存在显著差异，临床上须“因病而异”。
既往研究证实，真空辅助切除（VAE）可用于B3病变的完全切除，但B3病变的恶性不确定性一直是推广VAE术式的障碍之一。英国于2018年发布了《B3病变诊断与管理的多学科工作小组指南》，指南的发布给临床带来了哪些影响呢？
2016年，欧洲发布了首部关于B3病变管理的国际指南，并于2019年更新。该指南建议大多数B3病变可通过VAE切除，但非典型性导管增生（ADH）、梭形细胞病变和纤维上皮病变除外。而英国指南建议，除了非典型乳头状瘤、梭形细胞病变和纤维上皮病变，所有B3病变均应采用VAE治疗（表1）。欧洲和英国指南的主要区别在于导管非典型的管理。考虑到其升级率>5%，欧洲指南建议手术切除；但英国学者认为，如果导管非典型在VAE时升级，可以直接建议患者进行治疗，而不是开放手术活检+手术治疗。
表1 指南中关于如何管理不同B3病变的建议
N. Sharma等通过分析乳腺筛查计算机系统（NBSS）的数据，介绍了指南发布后英国国家B3数据以及对VAE的影响，结果于近期发表在Clinical Radiology上。研究纳入2018年4月1日至2019年3月31日期间所有进行乳腺筛查后被召回评估的女性，粗针穿刺活检结果为B3病变。根据B3类型分为伴非典型和不伴非典型。分析各组恶性肿瘤的升级率和组织学特征。
B3病变的总体升级率为16.57%
2018-2019年间，共有2,234,514名年龄≥46岁的女性进行了乳腺筛查，84,559名女性被召回评估，其中40,037名女性接受了粗针穿刺活检，结果3,355例诊断为B3病变（8.38%）。B3病变患者中，诊断出556例癌症，升级率为16.57%（556/3355）。
3,355例B3病变中，2,193例不伴非典型，1,162例伴非典型。伴非典型B3病变的总体升级率显著高于不伴非典型的B3病变（29.1% vs. 13.3%；P＜0.001）。尽管15.1%的癌症为低级别导管原位癌（DCIS），8.81%为1级浸润性癌，但18.7%为高级别DCIS，10.97%为2级或3级浸润性癌（表2）。
表2 升级为恶性的B3病变（n=556）
不伴非典型的B3病变总体升级率为13.3%
根据B3指南，在不伴非典型的B3病变中，1,827例符合VAE适应证，366例符合开放活检适应证。而在1,827例不伴非典型的B3病变中，只有1,189例（65.1%）接受了VAE，另外427例（23.4%）进行了诊断性开放手术，其余211例患者数据不完整被排除（图1）。
图1 不伴非典型B3病变的管理路径
在1,189例接受VAE的患者中，1,003例（84.4%）没有进一步的干预，123例在VAE时被诊断为癌症，63例接受了手术活检且有16例被诊断为癌症。VAE组的升级率为10.3%（123/1189），总体升级率为11.7%（123+16/1189）。在427例可接受VAE但选择手术的女性中，75例在手术中被确诊癌症，升级率为17.6%。
366例不适合进行VAE的女性中，56例（15.3%）接受了手术，250例（68.3%）接受了VAE，剩下60例患者数据不完整。56例直接接受手术的女性中，有11例被诊断出癌症。升级率为13.7%（42/306）；250例接受VAE的女性中，有27例在VAE时被诊断为癌症，另有20例女性随后接受手术且4例诊断为癌症。
不伴非典型性B3病变的总体升级率为13.3%（256/1922）。
伴非典型的B3病变总体升级率为29.1%
根据B3指南，总共有1,124例伴非典型的B3符合VAE适应证，38例符合开放活检适应证（图2）。
图2 伴非典型B3病变的管理路径
1,124例伴非典型的B3病变中，只有830例（73.8%）下一步进行了VAE，164例（14.6%）进行了诊断性手术而不是VAE，130例患者的数据不完整。830例接受VAE的患者中，182例诊断为癌症，61例女性接受开放活检且28例诊断为癌症。VAE的升级率为21.9%（182/830），总体升级率为25.3%（210/830）。164例接受手术的女性中，77例确诊为癌症，升级率为47%（77/164）。
38例不适合进行VAE的患者中，19例（50%）接受了手术，17例（44.7%）接受了VAE，两例患者数据不完整。19例直接接受手术的女性中，有10例被诊断出癌症。17例接受VAE的女性中，3例诊断为癌症，本组升级率为36.1%（13/36）。
伴不典型的B3病变的总体升级率为29.1%（300/1030）。
不同伴不典型B3病变的升级率：非典型导管内上皮增生（AIDEP）显著更高
伴不典型的B3病变患者中，共有300例升级为恶性肿瘤。其中49例为浸润性癌，251例为非浸润性癌（3例为微浸润性癌）（图3）。
图3 伴非典型的B3病变升级的癌症类型
进一步分析不同类型的伴非典型B3病变、非典型导管内上皮增生（AIDEP）、FEA和小叶肿瘤的恶性升级率（图4）。AIDEP的升级率为30%，FEA的升级率为17.6%，小叶肿瘤的升级率为22.4%。不同亚型B3病变的升级率存在显著差异（P<0.001）。其中AIDEP和FEA的升级率显著不同（P<0.001），AIDEP和小叶肿瘤的升级率显著不同（P=0.014），但FEA和小叶肿瘤的升级率之间没有显著差异（P=0.130）。
图4 不同伴非典型B3病变升级的癌症亚型
新版B3指南的发布导致更多B3病变选择进行VAE而不是手术治疗，其中包括73.8%伴非典型的B3病变，65.1%不伴非典型的B3病变。B3病变的总体升级率为16.57%，但考虑到伴非典型的B3病变升级率显著更高，因此在面对伴非典型的B3病变患者时，临床医生仍需个体化“适当处理”。
Sharma N, Cornford E, Cheung S, Price H, Kearins O. The impact of vacuum-assisted excision in the management of indeterminate B3 lesions in the NHS Breast Screening Programme in England. Clin Radiol . 2021 Jun;76(6):470.e23-470.e29. doi: 10.1016/j.crad.2021.01.021.
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