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【悦谈Vol.8】食管癌文献月评丨点评食管癌术后90天死亡率及锁骨上淋巴结的定位思考

2021年09月15日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

食管癌“文献月评”系列由【百济医学部】与【肿瘤资讯】共同推出，旨在分享食管癌领域的最新研究进展，更好助力临床诊疗。此次分享的2项研究，分别为食管癌切除术后90天死亡率的风险预测模型和锁骨上淋巴结是否应当被认为是颈段食管癌的区域淋巴结？【肿瘤资讯】有幸邀请到南方医科大学珠江医院的张福伟教授就本期内容进行深度点评。

张福伟

南方医科大学珠江医院胸外科副主任医师
广东省医师协会中西医结合胸心外科分会委员
广东省生物医学工程学会胸心血管外科分会委员
广东省健康管理学会胸部肿瘤及肺结节管理专业委员会委员
广东省胸部疾病学会食管疾病多学科诊疗专业委员会常务委员

食管癌切除术后90天死亡率的风险预测模型^[1]

研究目的

国际Esodata研究组(IESG)数据库是目前最大的研究标准化术后结局的前瞻性、多中心队列研究，利用该数据库开发和验证一项食管癌切除术后90天死亡率的风险预测模型。

研究设计、机构和对象

在这项诊断性/预后性研究中，研究者对2015年1月1日至2019年12月31日期间来自19个国家，共39个机构的患者进行了回顾性分析。食管癌患者被随机分配至开发队列和验证队列中。基于logistic回归系数β进行评分，以预测术后90天内的死亡事件。确定最终预后评分，并将其分为预测90天内死亡的同质风险组。在队列间进行校准和鉴定检测评估。

主要结局和评估

术后90天全因死亡率。

研究结果

本项研究共纳入8403例患者[年龄均值(SD)，63.6岁(9.0)；男性6641例(79.0%)]。术后30天死亡率为2.0%(n=164)，术后90天死亡率为4.2%(n=353)。患者被随机分入开发队列(n=4172)或验证队列(n=4231)中。多因素logistic回归模型纳入如下10个点变量加权因子：年龄、性别、体质指数(BMI)、体能状态、心肌梗死、结缔组织疾病、外周血管疾病、肝脏疾病、新辅助治疗和医院容量。预后得分归为5个风险组：极低风险(得分≥1分；90天死亡率1.8%)，低风险(得分0分；90天死亡率3.0%)，中风险(得分-1~-2分；90天死亡率5.8%)，高风险(得分-3~-4分；90天死亡率8.9%)，极高风险(得分≤-5分；90天死亡率18.2%)。经Hosmer-Lemeshow拟合检验证实，该模型的预测值与真实值之间并无显著性差异。开发队列和验证队列的区分度(受试者工作特征曲线下面积)分别为0.68(95%CI 0.64-0.72)和0.64(95%CI 0.60-0.69)。

结论和相关性

本研究中，IESG风险预测模型可基于术后变量对个体患者在食管切除术后90天内的死亡风险进行分层。上述数据表明，当患者知情同意并考虑接受食管癌手术时，该模型可助力临床决策。

表1. 建模队列中的多元Logistic回归模型和加权点分配

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计算术后90天死亡率的预测概率的公式见方法部分(死亡率P)

图1. 根据与总分相关的国际Esodata研究组(IESG)风险评分预测术后90天死亡率

图2. 根据开发队列和验证队列中的风险组评分计算的术后90天死亡率

专家点评

在既往文献中对于食管癌切除手术死亡率有两种统计标准：手术后30天死亡率和住院死亡率。相比于手术后30天内死亡率，术后90天死亡率似乎是检验当代癌症管理的更可靠指标。

至于食管癌术后常见合并症：肺部并发症被认为是食管癌切除术后死亡的主要原因；吻合口瘘是食管癌切除术后最主要而且有致命危险的并发症之一；食管癌切除术后房颤也被认为是增加手术死亡率的一个重要危险因素。还有食管癌手术方式的不同、新辅助治疗对手术死亡率的影响、医源性因素等等不一而足。

近年来许多学者对食管癌切除手术后发生并发症和手术死亡的风险因素进行了大量的研究和探讨，目的就是希望对每个患者的手术风险性的大小进行科学的判断，更好地选择手术病例和治疗方法，减少手术后并发症的发生率和手术死亡率。但目前还没有一个针对食管癌切除手术的权威风险预测模型，该研究中模型实用而科学，在验证队列中充分证明其有效，因此值得临床借鉴。当下，随着食管癌按需手术概念的提出，在更复杂的背景下，临床完全缓解的患者也许更适合选择保守的治疗方法，特别是当术后死亡风险评估非常高时，这对医生、患者都具有重要的意义。

锁骨上淋巴结是否应当被认为是颈段食管癌的区域淋巴结？^[2]

研究背景

锁骨上淋巴结（SCLN）转移在食管癌（EC）中的重要性尚未明确。鲜有研究对SCLN转移对颈段EC(CEC)患者的影响进行了报道。本研究旨在探究，SCLN是否应被视为CEC患者的区域淋巴结并进行清扫。

本回顾性研究共纳入835例接受根治性食管切除术的患者。其中67例接受CEC根治性手术。根据伴淋巴结转移、伴/未伴SCLN转移以及无淋巴结转移把67例患者分为三组。

研究结果

67例接受CEC根治性手术的患者中，23例(34.3%)无淋巴结转移(pN阴性组)，27例(40.3%)患者肿瘤淋巴结转移但无SCLN转移(pN阳性不伴SCLN转移组)，17例(25.4%)患者肿瘤淋巴结转移同时SCLN转移(pN阳性伴SCLN转移组)。以上三组患者的5年总生存率分别为58.4%，46.2%和7.8%。pN阳性SCLN转移的患者术后肿瘤残留风险更大，且易发生并发症。SCLN转移是一项显著的不良预后因素(P=0.004)。

研究结论

伴有SCLN转移的CEC患者预后不佳。尽管颈段食管位于SCLN附近，但SCLN或许应当被认为是CEC患者的区域外淋巴结。

图3. pN阴性组、pN阳性不伴SCLN转移组、pN阳性伴SCLN转移组患者的生存曲线

表2. 包括锁骨上淋巴结在内的各区域淋巴结的疗效指数

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注: 5y-OS：5年总生存率，EI：疗效指数

专家点评

颈段食管癌（CEC）是一种相对少见的疾病，约占所有食管癌的5%。CEC的标准治疗，尤其是淋巴结(LN)清扫的最佳范围，迄今尚未确立。锁骨上淋巴结(SCLN)在颈、胸段食管癌患者中的重要性在欧洲、美国和日本之间差异很大。尽管国际癌症控制联盟(UICC)第8版及肿瘤-淋巴结-转移(TNM)分期显示SCLN为CEC和胸段EC患者的远处淋巴结，但日本食管癌分类第11版（最新）认为SCLN为区域性淋巴结。

食管癌切除术淋巴结清扫是提高生存率、减少局部复发转移的重要环节，但广泛的清扫可能增加手术的并发症及死亡率。目前，食管癌手术应彻底清扫胸内淋巴引流区、胃左动脉和贲门旁的淋巴结已有共识，但对于锁骨上淋巴结的清扫，尤其是对无明显锁骨上淋巴结转移的患者进行预防性锁骨上淋巴结清扫是否有临床价值，国内外尚有很大争议。当然对于胸上段食管癌患者来说，锁骨上淋巴结清扫，虽然增加了手术时间，但可以降低锁骨上淋巴结的远期转移率，而没有增加相应的并发症。我们认为对胸上段食管癌患者进行锁骨上淋巴结清扫是必要的，尤其是喉返神经旁淋巴结考虑转移的情况下。对于颈段食管癌，2021年《CSCO食管癌诊疗指南》II级推荐根治性同步放化疗+化疗（2B类），III级推荐食管切除术（必要时切喉）（2B类）。如果CEC患者合并转移性SCLN，提示肿瘤进展，这些患者往往预后不佳。

参考文献

1、D'Journo XB, Boulate D, Fourdrain A, et al. International Esodata Study Group. Risk Prediction Model of 90-Day Mortality After Esophagectomy for Cancer. JAMA Surg. 2021 Sep 1;156(9):836-845.

2、 Numata Y, Abe T, Higaki E, et al. Should the Supraclavicular Lymph Nodes be Considered Regional Lymph Nodes in Cervical Esophageal Cancer? Ann Surg Oncol. 2021 Sep 3.

责任编辑：肿瘤资讯-Yoly
排版编辑：肿瘤资讯-Goo