多发性骨髓瘤（MM）是血液系统的第二大恶性肿瘤。由于骨髓中的大量克隆性浆细胞浸润，分泌过量的单克隆免疫球蛋白，导致骨骼破坏、肾功能损害以及贫血、血钙升高等临床表现。对于新诊断的多发性骨髓瘤（NDMM），常根据患者年龄（65岁）及体能状况决定是否可以接受自体造血干细胞移植。目前随着整体治疗策略的运用、新药的研发、细胞免疫治疗的开展以及造血干细胞移植技术的提升，MM患者的缓解深度和长期生存得到显著改善。本文患者为44岁的NDMM，经诱导、自体移植后获得非常好的部分缓解（VGPR），之后行来那度胺方案的维持治疗，之后因病情进展接受了来那度胺在内的VRD方案进行巩固治疗，疗效很快达VGPR，且期间未发生严重的不良反应。
毕业于白求恩医科大学
包头医学院第一附属医院教学部副主任
包头市血液质控中心专家组成员兼秘书
内蒙古医师协会血液分会委员
内蒙古免疫学会血液免疫分会委员
内蒙古抗癌协会血液分会委员
中国医药教育协会淋巴瘤专业委员会委员
临床资料
病史介绍
患者男性，44岁，主因“腰背疼痛2月余”于2019年2月21日入院。
外院MRI：C5-S5椎体及胸骨信号异常，T9、T10椎体水平椎管内及右侧隐窝内软组织肿块，考虑多发性骨髓瘤可能，T10椎体、双侧椎弓板及棘突T2W1信号异常，考虑肿瘤浸润。
入院检查
骨髓涂片：骨髓增生活跃，浆细胞比例占9%，其形态特点为胞体大小不一，呈多形性，胞浆量中等，呈深蓝色或火焰色，核偏位，可见双核及多核。
免疫表型：分析细胞比例占5.0%，此群细胞CD38、CD56、CD33、ckappa、c-lamda阳性，考虑浆细胞病。
血常规：WBC 7.2 x 109/L，HB 139g/L，PLT 227 x 109/L
末梢血涂片：红细胞可见缗钱状排列
血β2微球蛋白2.79mg/L，尿β2微球蛋白1mg/L
血游离轻链Lam460mg/L，血游离轻链Kap6.5mg/L，Kap/Lam0.0141
尿游离轻链Lam15mg/L，尿游离轻链Kap6.5mg/L，Kap/Lam0.4333
血清蛋白电泳：M片段：40.0%（36.96g/L）
免疫固定电泳：IgG-λ
免疫球蛋白：IgG 52g/L
生化提示：球蛋白55g/L，白蛋白38g/L，LDH109U/L，肌酐74μmol/L，血钙2.23mmol/L
FISH提示: 1q21、1p32、del（17p）、（t 4；14）、（t 14；16）、（t 14；20）均为阴性
诊断及分型
多发性骨髓瘤IgG-λ DS-III期A R-ISS-I期 标危
治疗方案及经过
2019年2月至2019年5月患者接受4个疗程BCD方案（硼替佐米2.4mg d1、4、8、11+环磷酰胺0.5g d1、4、8+地塞米松20mg d1-2、4-5、8-9、11-12）治疗，整体化疗耐受性较好，第一疗程并发肺感染、药物性肝损害，对症治疗后好转。
疗效评估：非常好的部分缓解（VGPR）。
造血干细胞移植经过
2019年6月7日至8日行环磷酰胺动员干细胞。
2019年6月18日顺利完成自体造血干细胞采集，采集单个核细胞8.1 x 108/kg，CD34+细胞6.4557 x 106/kg。
2019年6月底再行BCD化疗一疗程。
2019年7月因双肺磨玻璃密度斑片，右肺下叶小结节，考虑肺存在潜在感染灶，不能排除病毒性肺炎及PCP可能，存在干细胞移植禁忌，未行干细胞移植。给予口服伐昔洛韦、磺胺甲恶唑抗感染治疗。
2019年8月复查肺部CT病灶明显好转。
2019年9月入院完善相关化验：
骨穿：骨髓浆细胞占4%，均为原始及幼稚浆细胞；
血免疫固定电泳：IgG-λ阳性；
血清蛋白电泳：M成分0.3g/dl；
尿轻链：阴性；
血清游离轻链绝对值及比例均正常；
移植前疗效评估：VGPR
2019年9月初应用马法兰200mg/m2(具体用量为384mg)预处理。
9月3日入层流移植仓回输自体干细胞，其中单个核细胞4.5 x 108/kg，CD34+细胞3.587 x 106/kg.
出现IV°骨髓抑制，给予TPO 15000u/d及G-CSF 600μg/L促进造血重建造血恢复期间，体温最高达38℃，考虑植入热，未特殊处理。
患者于d10粒细胞重建成功，d12血小板重建成功，后出院休养3个月。
自体移植三月后行全面复查：疗效评估VGPR
血常规、大生化均正常；
骨髓涂片：幼浆占5%；
流式提示：异常浆细胞占有核细胞0.2158%，占浆细胞68.57%，表达CD38、CD138、cLambda、CD117、CD56，部分表达CD27，不表达CD19、CD81、CD45、cKappa；
血清蛋白电泳：M蛋白 5.4% 0.4g/dl；
免疫球蛋白正常及尿轻链阴性；
血免疫固定电泳：IgG-λ。尿免疫固定电泳：未见M成分；
血清游离轻链绝对值及比值均在正常范围。
维持治疗
患者于2020年1月起口服来那度胺10mg/d 21d/月 维持治疗，规律入我院每月一次应用唑来磷酸，病情平稳。
患者计划2020年3月回院序贯二次自体移植，因疫情未能如期进行。继续口服来那度胺10mg每日维持治疗。
2020年6月复查疗效（自体移植后9月）
血常规、大生化均正常；
骨髓涂片：增生活跃，成熟浆细胞占1%；
流式：可见0.43%异常浆细胞；
血免疫固定电泳：IgG-λ；
血清蛋白电泳：M片段4.3%（2.94g/L）；
血游离轻链Κ8.86mg/L，λ28.1mg/L↑，比值0.3153
尿游离轻链Κ47.1mg/L↑，λ10.6mg/L↑，比值4.4434↑；
疗效评估：维持VGPR
2020.12.28再次全面评估（自体移植后15个月）
血常规：WBC 6.2 x 109/L，HB 133g/L，PLT 154 x 109/L；
生化：球蛋白53.2g/L；
免疫球蛋白：IgG 65.0g/L ,IgA0.46g/L，IgM 0.13g/L；
骨髓涂片：浆细胞占6.5%；
免疫分型：1.92%单克隆浆细胞。
免疫固定电泳：IgG-λ
蛋白电泳：γ球蛋白42.7%
M蛋白: 39.3%(35.3g/L)
血清游离轻链：K 6.67mg/L，λ335mg/L, K/λ0.0199
尿游离轻链：K 71.2mg/L， λ172mg/L，K/λ0.4140
2021年1月至2021年5月再治疗
患者因疾病进展，遂接受了VRD方案化疗5周期治疗：硼替佐米2.4mgd1,4,8,11；来那度胺25mg1-21d；地塞米松20mg d12,d4,5,d8,9 ,d11,12
2021年4月再复查
骨髓涂片：骨髓增生活跃，浆细胞0.5%
蛋白电泳：γ球蛋白8.0%
M蛋白：0
免疫球蛋白：IgG 5.41g/L
免疫固定电泳：IgG-λ弱阳性
血β2微球蛋白1.59mg/L
尿β2微球蛋白0.9mg/L
血游离轻链K7.15mg/L，血游离轻链λ11.5mg/L，Kap/Lam0.6217
尿游离轻链K20.2mg/L，尿游离轻链λ5.53mg/L，Kap/Lam3.6528
疗效保持VGPR。
2021年7月再复查
血，尿免疫固定电泳均转阴。
血，尿M蛋白均为0。
血游离轻链正常。
疗效评价sCR
专家点评
近年来，随新型免疫调节剂、造血干细胞移植技术、CAR-T及外科干预等治疗手段的开展与完善，多发性骨髓瘤（MM）患者生活质量和生存得到显著改善。MM的规范化治疗主要分成两类。第一类是对于年龄＜65岁、可接受ASCT的年轻患者，在诱导缓解治疗后行ASCT巩固，巩固后行维持治疗。第二类是对于年龄>65岁或有严重并发症的患者，此类患者无法采用 ASCT巩固治疗，予诱导及维持治疗。无论是否进行ASCT治疗，后续的维持治疗在MM的整体治疗策略中都意义深远。患者ASCT治疗后进行维持治疗可以显著提高患者的PFS和OS[1]，并且不会影响与患者健康相关的生活质量[2]。来那度胺是新一代免疫调节剂，具有抗血管生成、调节免疫功能、肿瘤细胞杀伤和改善肿瘤微环境等独特的多重作用机制，目前是2019年 NCCN指南Ⅰ类推荐的MM维持治疗药物[3]。本例患者属年轻标危，给予标准VCD方案诱导治疗5周期后，行自体造血干细胞移植术，来那度胺10mg单药维持，移植后疗效VGPR。移植后1年3月时疾病进展，给予VRD方案化疗5周期，评估疗效VGPR，目前自体移植后1年8个月，仍在接受来那度胺的维持治疗。期间未发生严重的不良反应。该病例证实来那度胺作为移植后的维持治疗是安全有效的。
[1] Rifkin RM，et al. Clin Ther. 2018；40(7):1193-1202.
[2] Abonour R，et al. Ann Hematol. 2018；97(12):2425-2436.
[3]NCCN Guidelines Multiple Myeloma 2019 V2.
排版编辑：guangli
苏公网安备32059002004080号
