多发性骨髓瘤（MM）是骨髓中浆细胞恶性增殖导致单克隆免疫球蛋白及其片段（M蛋白）分泌过多，引起相关器官或组织损伤的一种血液系统恶性肿瘤。随着新的治疗药物的出现，明显改善了MM患者的结局。但这些药物并非没有副作用，周围神经病变（PN）便是MM治疗中最重要的并发症之一。本文MM患者应用含硼替佐米的联合方案治疗，疗效达完全缓解，但出现了PN，将硼替佐米替换为来那度胺后，并予以支持治疗，患者PN改善，且抗骨髓瘤疗效显著。
山西省人民医院血液科主治医师
硕士学位，毕业于山西医科大学内科学血液专业
擅长多发性骨髓瘤、白血病及其他贫血出血等疾病诊治
曾参与多项省级课题申报及科研工作。独立完成省级两项课题结题工作。发表国家级及以上论文2篇
病史资料
患者，女，49岁，
主因“间断泡沫尿3年余，纳差8月余，骨痛2月余，腹胀半月余”于2020-03-31入院。
2017年初发现尿中泡沫增多，无明显发热、尿频、尿急、尿痛等不适，未在意。2019年7月开始出现纳差，无反酸、烧心、恶心、呕吐等，未就诊。2020年1月初出现间断腰背部疼痛，四肢酸困，伴乏力，口服止痛药物治疗。2月初出现腹胀，无明显发热、腹痛、腹泻等不适，腹胀进行性加重，3月30日就诊于当地医院，化验血常规发现贫血， 血红蛋白105g/L，为进一步诊治入院。
既往史：20余年前因“右侧肋骨肿物”行手术治疗，具体不详。
家族史：母亲、2兄、1姐患有糖尿病
个人史、月经生育史无特殊
查体：贫血貌，衰弱（ECOG 4分），全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。浅表淋巴结未及肿大。心肺检查未见明显异常。腹部平坦，左中腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。腰椎棘突压痛。双下肢轻度可凹性水肿。
实验室检查
2020-3-31
血常规：白细胞计数7.51×109/L，血红蛋白86g/L，血小板计数500×109/L
生化：肌酐144.56umol/L， 白蛋白25.26g/L，球蛋白20.18g/L，β2微球蛋白7.9mg/L，乳酸脱氢酶202.01IU/L，钙2.47mmol/L（2.84mmol/L），尿酸455.08mmol/L，肝功能正常
便潜血：阳性
血沉：34mm/h
IgA 0.37g/L，Ig G 3.22g/L，Ig M0.22g/L ，κ 2g/L，λ 0.37g/L，κ/ λ 5.41
X线片：左侧胫腓骨、左侧尺桡骨未见明显异常
颅骨及双侧肱骨、右侧尺桡骨、右侧腓骨、双侧股骨干骺端多发囊性病变
骨髓象：增生明显活跃，浆细胞系统异常增生，浆细胞占22.8%，幼浆细胞占22.4%
免疫分型，异常浆细胞占1.38%
表达CD38,CD138,CD56,cKappa,CD20,CD27,CD81,CD117,弱表达CD45,CD28,不表达CD19,CD200,cLambda
免疫固定电泳：血清M-蛋白 6.8%；血清M-蛋白 2.72g/L；血清ELP上有一条M蛋白带，与抗KAP形成特异性反应沉积带；尿ELP上有一条M蛋白带，与抗KAP形成特异性反应沉积带。
FISH：IGH 基因位点阳性（7%）；1q21基因位点扩增、RB1缺失、D13S319缺失、TP53缺失阴性
染色体：未见分裂相
诊断与分型
多发性骨髓瘤κ型（DS分期Ⅲ期A R-ISS分期Ⅱ期 mSMART标危）；伴多个合并症。
治疗经过
2020.4.21 VCD方案：硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松
结合应用青霉素、克林霉素等对患者进行抗菌治疗
2020.5.21 VRD方案：硼替佐米+来那度胺+地塞米松
2020.6.23 VRD方案
2020.7.31 VRD方案
疗效评估达CR，但出现并发症——周围神经病变（PN）
2020.9.1更换为RCD方案：来那度胺+环磷酰胺+地塞米松
2020.10.10继续RCD方案
2020.11.10单克隆免疫球蛋白游离轻链(FLC)检测后更换为IRD方案：来那度胺+伊沙佐米+地塞米松
2020.12.11、2021.1.14、2021.2.23继续IRD方案
整个治疗过程见下图所示：
专家点评
周围神经病变（PN）在多发性骨髓瘤（MM）患者中发生率较高。随着对MM诊治水平的提高，MM原发病及治疗相关PN发生率也逐渐增高[1]。MM患者接受硼替佐米治疗引起相关周围神经病变（BiPN）的发生率为40%～60%，其发生率随剂量累积而增加。如果出现BiPN，除了减少硼替佐米剂量，也可以通过降低使用频率[2]。来那度胺是新一代的免疫调节剂，抑制血管生成和免疫调节作用更强,而且几乎没有神经毒性和致畸性，目前已被广泛用于MM的诱导、巩固和维持治疗中。结合本文MM患者，初始应用硼替佐米为基础的联合方案进行治疗，疗效很快达到CR，但也接着出现了PN。遂将方案中的硼替佐米用来那度胺代替，改为RCD（来那度胺、环磷酰胺、地塞米松）进行巩固和维持治疗，并维持至今。该病例提示化疗药物提高了ＭＭ 患者的生存率，但其引起的PN也更加常见，成为药物治疗ＭＭ 的主要不良反应和新挑战。MMPN的管理是患者、血液肿瘤科医生、神经科医生以及护理人员等多方均需关注的问题。
[1]中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会．多发性骨髓瘤周围神经病变诊疗中国专家共识( 2015 年)［J］.中华内科杂志,2015,54(9):821-824
[2] 谢熠,陶怡,施菊妹.多发性骨髓瘤引起周围神经病变的评估新进展.临床血液学杂志.2019,32(5):393-396
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