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妇科肿瘤2020年手术治疗进展盘点

2021年03月11日

来源：肿瘤资讯

卵巢癌、宫颈癌和子宫内膜癌是妇科三大恶性肿瘤，严重威胁女性的健康。手术治疗是这三大恶性肿瘤最基本的治疗方式。近年来，分子靶向治疗和免疫治疗改变了妇科肿瘤传统的治疗模式。但手术仍是治疗的中流砥柱。【肿瘤资讯】特邀汪军坚教授、毛愉燕教授、章杰捷教授和邵峰教授，就妇科肿瘤2020年手术治疗进展进行访谈。

汪军坚教授：重新认识铂敏感复发卵巢癌二次肿瘤细胞减灭术

2020年卵巢癌手术方面的最大进展是与铂敏感复发卵巢癌二次肿瘤细胞减灭术相关的DESKTOP Ⅲ和SOC1研究。铂敏感复发卵巢癌实施二次肿瘤细胞减灭术的意义一直存在争议。2006年，DESKTOP Ⅰ回顾性研究表明，对铂敏感复发卵巢癌实施二次肿瘤细胞减灭术，若达到R0切除，患者中位无进展生存（progression free survival，PFS）达45.2个月。但在2019年，GOG-0213这项Ⅲ期随机对照研究改变了大家的认识，研究表明铂敏感复发卵巢癌二次肿瘤细胞减灭术后再行化疗与直接化疗相比，两组患者的中位总生存（overall survival，OS）和中位PFS无显著差异。

2020年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报道了2项评价二次肿瘤细胞减灭术治疗铂敏感复发卵巢癌相关的随机对照研究结果——DESKTOP Ⅲ和SOC1研究。DESKTOP Ⅲ研究是一项国际多中心的Ⅲ期随机对照研究，该研究共入组407例初次铂敏感复发患者，利用AGO模型（包括ECOG 0分、初次肿瘤细胞减灭术为完全切除、本次复发腹水少于500 ml）对患者进行筛选，研究者将其认为筛选后可以达到R0切除者随机分为2组：二次肿瘤细胞减灭术+化疗组和直接化疗组。主要终点分析显示，中位OS在手术+化疗组为53.7个月，直接化疗组为46.0个月（P=0.02）；中位PFS分别为18.4和14个月（P＜0.001）；接受首次后续治疗的中位时间（TFST）分别为17.9和13.7个月（P＜0.001）。基于治疗方法的分析显示，接受二次肿瘤细胞减灭术并达到R0+化疗组比直接化疗组的OS明显延长（61.9个月vs 46.0个月；P<0.001）。二次肿瘤细胞减灭术患者中达到R0与有残存肿瘤者相比，OS分别为61.9个月和28.8个月（P<0.001），提示二次肿瘤细胞减灭术只有达到R0切除才有OS获益。

另一项是上海复旦大学附属中山医院臧荣余教授发起的SOC1 Ⅲ期随机对照研究，该研究也评价了二次肿瘤细胞减灭术在铂敏感复发卵巢癌中的意义。该研究入组357例铂敏感复发卵巢癌患者。通过iModle评分筛选出可能达到R0切除的患者，随机分组后一组接受二次肿瘤细胞减灭术+化疗，另一组直接进行化疗。研究结果表明，接受二次肿瘤细胞减灭术并达到R0+化疗组比直接化疗组的OS明显延长（尚未达到 vs 53.9个月，P=0.001）。但是对于手术组中有残存肿瘤者，手术+化疗与化疗组PFS分别为12.6个月和11.9个月（P=0.650），没有显著差异。值得注意的是，术后有残存肿瘤者中位OS更短（34.8个月 vs 53.9个月）。这两项研究结果均表明，初次铂敏感复发患者无肉眼残瘤（R0）的再次手术联合化疗可能给患者带来生存获益；但另一方面，如果手术不能实现R0切除，直接化疗可能是更好的选择。因此对于铂敏感复发卵巢癌患者，要充分评估患者的病情，对患者采取个体化的治疗。

毛愉燕教授：微创手术对早期宫颈癌预后较差

宫颈癌的治疗主要包括手术和放疗。早期宫颈癌主要以手术治疗为主。2018年，LACC研究结果表明，针对早期宫颈癌微创根治性子宫切除与开腹手术相比，其无病生存率较低，而复发率较高。2020年，LACC研究的次要终点——生活质量结果公布。研究的中位随访时间为3年（四分位数间距，1.7~4.5年）。结果表明，患者在基线时、术后6周及术后3个月的平均FACT-Cx总评分两组间没有差异。研究者认为，由于微创手术的复发率高于开腹手术，且无病生存率低于开腹组，并且两组之间的术后生活质量相似，因此对于早期宫颈癌患者，开腹根治性子宫切除术应为首要推荐。

一项美国多中心的回顾性研究，共纳入815例早期宫颈癌患者[ⅠA1期淋巴脉管间隙浸润（LVSI+）和ⅠA2~ⅠB1期的鳞癌、腺癌或腺鳞癌]。进一步的风险校正分析提示，微创手术与复发风险增加独立相关（aHR，1.88；95% CI，1.04~3.25）；即使在肿瘤病灶≤2cm的患者中，微创组8.8%（16/182）较开腹组2.4%（2/82）的复发率高（P=0.058），但OS无差异。此外，一项荟萃分析纳入15项研究、共9499例行根治性子宫切除术的早期宫颈癌患者。其中4684例患者（49%）接受微创手术，其中2675例（57%）接受了机器人手术。微创组患者的复发或死亡风险比开腹组高71%（HR，1.71；95% CI，1.36~2.15；P<0.001），死亡危险增加了56%（HR，1.56；95% CI，1.16~2.11；P=0.004）。

基于以上多项研究，术前在选择宫颈癌手术方式时，医生应详细告知患者及家属目前相关研究结果，根据具体情况慎重选择术式。

章杰捷教授：淋巴结阳性宫颈癌的处理和前哨淋巴结的价值

淋巴结转移一直是宫颈癌患者重要的不良预后因素之一。2020年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会就宫颈癌手术中证实淋巴结侵犯后，选择继续完成根治性子宫切除还是转行放化疗进行讨论。ABRAX研究是多中心的回顾性研究，纳入来自51个中心（19个国家）的515例宫颈癌手术患者，其中完成根治性手术组361例，转行放化疗组154例。完成根治性手术组和转行放化疗组的总体复发风险（HR，1.154；P=0.45）、盆腔复发风险（HR，0.836；P=0.56）、死亡风险（HR，1.064；P=0.78）均无显著差异。研究者认为，术中发现淋巴结侵犯时继续完成根治性子宫切除术不能改善生存，所以应考虑放弃继续手术，改行放化疗。

早期宫颈癌前哨淋巴结活检是否能替代盆腔淋巴结清扫尚不明确，国际多中心的前瞻性观察研究SENTIX（ENGOT-CX2/CEEGOG-CX1）报道了研究的次要终点数据。在395例患者中，双侧前哨淋巴结检出率是91%；大部分前哨淋巴结和阳性前哨淋巴结在髂总动脉分叉处以下；术中冰冻仅能检测出54%的阳性前哨淋巴结。该研究的主要研究终点-生存预后，尚未公布。

邵峰教授：早期高风险子宫内膜癌前哨淋巴结活检的意义

子宫内膜癌手术的进展相对较少。近些年的研究热点主要集中在前哨淋巴结活检。在早期中、高级别的子宫内膜癌患者的分期手术中，前哨淋巴结活检是否能够替代淋巴结清扫术尚不清楚。SENTOR研究是前瞻性、多中心的队列研究，研究共纳入156例患者（中位年龄为65.5岁；范围：40~86岁；中位体重指数BMI为27.5，范围：17.6~49.3)，其中包括126例高级别子宫内膜癌患者。所有患者均接受前哨淋巴结活检和盆腔淋巴结清扫术，其中101例（80％）高级别子宫内膜癌患者同时接受腹主动脉旁淋巴结清扫。前哨淋巴结总体检出率为97.4％，其中单侧盆腔87.5％、双侧盆腔77.6％。在27例（17％）淋巴结转移患者中，通过前哨淋巴结活检能够识别出26例患者，敏感性为96％，假阴性率为4％，阴性预测值为99％。前哨淋巴结活检仅将1例（0.6％）患者错误分类。在27例淋巴结阳性患者中，有7例（26％）在传统的盆腔淋巴结清扫范围之外，需要进一步通过免疫组化进行诊断。研究结果表明，前哨淋巴结活检在淋巴结转移风险最高的高级别子宫内膜癌患者中具有与淋巴结清扫术相似的诊断准确性和预后预测能力。

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：Grace