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肺癌筛查的全球现状分析

2021年01月14日

编译：Queenie

来源：肿瘤资讯

肺癌是全球癌症死亡的主要原因，几乎占所有癌症相关死亡的五分之一。计算机断层扫描肺癌筛查（CTLS）可在较早阶段检测肺癌，并降低高风险个体的肺癌死亡可能性。许多医疗组织，包括美国预防服务工作队，都建议高危人群每年进行CTLS。但是，全世界只有不到5%的肺癌高危人群接受了筛查。在本篇综述中，研究人员评估了CTLS的潜在风险和收益，包括对肺癌高危人群研究进行分析，研究结果可能会影响美国和其他考虑实施肺部筛查的国家/地区未来的指南制定。

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肺癌筛查的背景

肺癌是世界范围内与癌症相关死亡的主要原因，2018年，癌症死亡人数约为176万人（占所有癌症相关死亡的18%）。在美国，约800万人符合计算机断层摄影术（CTLS）的肺癌筛查条件，但在2018年，这类人群只有约4%的美国人接受了筛查。如果对美国所有高危人群进行筛查，据估计，可以预防48,000人死于肺癌。在本次CTLS回顾中，研究人员评估了当前情况下的潜在风险和收益，分析了CTLS实施中遇到的障碍，并对关键问题进行讨论，同时审查了风险模型，并为临床的共享决策制定提供了理论支持。

肺部筛查试验：相关研究解读

一年一次的CTLS能比胸部X射线照相（CXR）在更早期的阶段检测到肺癌，并可降低相关高风险人群的肺癌死亡率。由国际早期肺癌行动计划首次提出，并被美国多中心国家肺癌筛查试验（NLST）证实了CTLS可以降低肺癌死亡率，这项随机对照试验招募了超过53,000名研究对象，并在检测到肺癌死亡率显著降低了20%（p = 0.004）后被中止，观察到与接受CXR的人群相比，接受CTLS人群的总死亡率降低了6.7％。NLST在接下来的两年中，每年评估CTLS基线的情况下，未使用定义算法来指导异常筛查的管理，并且未设计为评估延长筛查计划所获得的收益程度。但是，对NLST的扩展分析显示，CTLS对肺癌特定死亡率的改善持续了长达12.8年。

自2011年NLST发布结果以来，其他一些试验/分析也评估了CLTS对肺癌高危人群的影响。荷兰-比利时随机肺癌筛查试验（NELSON）将高危人群随机分为CTLS实验组与观察组，CTLS在0、1、3和5.5年进行，该试验涉及15,000多名年龄在50-75岁的高烟草摄入量的人（≥25岁，每天≥15支香烟或≥30岁，每天≥10支香烟；当前吸烟或以前≤10年戒烟的人），其中约84％是男性。在女性中，肺癌特异性死亡率的降低幅度更大，并且筛查带来的优势在男性和女性中持续了11年。在接受筛查的男性参与者中，在203例经筛查发现的肺癌中，有138例（68％）的肺癌处于I至II期。在同一研究组中，并非由筛查发现的肺癌的病例中（共141例）只有30例（21％）处于I至II期，并非由筛查发现的病例是通过与筛查时间表无关的影像学方法进行诊断的，发生于两次筛查之间或在最后一次阴性筛查后（10年研究中的后4.5年）。 NLST报告了类似的趋势； CTLS组中70％的由筛查诊断的肺癌病例处于早期阶段，而在三轮筛查之后的随访期内，并非由筛查诊断的肺癌早期病例仅占37％。这表明，CTLS可改善肺癌相关的死亡率，并且规律性的肺癌定期筛查效果要优于不进行筛查的定期随访。

有关CTLS的当前指南和建议

2013年12月，美国预防服务工作队（USPSTF）发布了对肺部筛查的最初建议。当时，大多数进行CTLS的美国计划都采用了NLST或国家综合癌症网络（NCCN）的阳性实性肺结节大小阈值，最大或最大直径（NLST）或均值（NCCN）大于或等于4毫米。2014年，在多个组织的研究显示阳性预测值显著增加后，NCCN和Lung-RADS将实体肺结节触发阳性CTLS检查指征的尺寸阈值提高到平均直径大于或等于6 mm。多个组织的研究表明，在此较大的阈值范围内，阳性预测值显著增加，而假阴性检查的增加并不明显。在当前的临床实践中，使用二维测量对CTLS性能的分析可反映此既定的正大小阈值。

许多医疗组织建议对肺癌高危人群进行一年一次的CTLS，尽管不同组织对“高风险”的定义存在一些细微的差异，但所使用的标准通常受年龄和吸烟史的影响。 CTLS的最新研究包括吸烟量较少的个体，因此，可能会根据其结果对筛查建议进行调整。

实施CTLS对肺癌进行预防进程中所面临的挑战与困难

根据相关研究的进展，美国指南进行了更新并建议高危人群使用CTLS。尽管提出了有效建议，美国的筛查实施率仍受到一定限制。许多因素可能导致CTLS的实施率较低，包括患者和临床医生对CTLS对肺癌死亡率意义的认识缺乏，临床医生对CTLS相关的辐射暴露、假阳性结果、过度诊断和过度治疗、卫生系统资源利用以及成本效益的担忧。因此，对于医疗服务提供者而言，了解CTLS的益处和风险以及适当的筛查标准非常重要。缺乏CLTS认知可能会阻碍医疗服务提供者与患者进行共同的决策（SDM）。另外，公众可理解的决策讲解至关重要，本篇综述提供了更新的决策讲解图例供临床使用（图1）。

尽管临床医生可能担心与CTLS相关的辐射水平，但是在CTLS设置中，这种风险似乎很小。根据健康物理学会的说法，诊断范围内的辐射风险（<100 mSv）太低而无法测量或不存在。尽管当前的指南建议标准大小的患者的计算机断层扫描（CT）剂量指数（CTDlvol）小于或等于3 mGy，但临床实践中CTLS可获得的剂量小于该水平的一半。此外，筛查目前在年龄在50/55至80岁之间的人群中进行，在这些人群中，从筛查获得的益处大于辐射引起癌症的可能风险。

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图1 更新的决策辅助工具可支持临床实践中的共享决策。（A）在整个筛查期间，每100名高风险个体的肺筛查结果；（B）所有肺癌患者的5年生存率，按确诊时的癌症阶段分类（非特定于筛查）；（C）在诊断（非特定于筛查）时按临床阶段（TNM分类的第八版）分类的所有肺癌患者的总生存期；在（D）内和（E）CTLS程序外诊断的肺癌诊断阶段。

研究总结

随着研究/试验和CTLS实施率的增加，对CTLS的风险和收益的理解，以及CTLS筛查计划的发展都取得了一些进步。一些早期的假设和结论仍然存在，而有些则被错误报告，但可以肯定的是CTLS筛查是有必要的。鉴于及时诊断可早期治疗的疾病对生存期有着重要影响，因此，医疗服务提供者应将实施CTLS筛查作为肺癌高危人群最高优先事项之一。

参考文献

Sands J, Tammemägi MC, Couraud S, Baldwin DR, Borondy-Kitts A, Yankelevitz D, Lewis J, Grannis F, Kauczor HU, von Stackelberg O, Sequist L, Pastorino U, McKee B. Lung Screening Benefits and Challenges: A Review of The Data and Outline for Implementation. J Thorac Oncol. 2021 Jan;16(1):37-53. doi: 10.1016/j.jtho.2020.10.127. Epub 2020 Nov 12. PMID: 33188913.

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排版编辑：Queenie