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免疫检查点抑制剂介导的神经肌肉病变

2020年11月27日

来源：肺癌多学科会诊

免疫相关周围神经不良反应包括以下三种：

周围神经病变
炎性肌病
重症肌无力

80%的免疫检查点抑制剂（ICIs）引起的神经系统的不良反应发生在治疗的前4个月内。其发生率：0.1-12%。以下为Meta分析中统计出的发病率：

ICIs 相关的周围神经病变

过去的META分析发现ICIs导致的感觉周围神经病发生率可高达8.6%，远高于化疗的1.2%。ICIs联合化疗并未增加3-4级周围神经病变。还有一项包括10794例（20项研究）患者的Meta分析结果：

PD-1抗体：7.6%
PD-L1抗体：3%

作者认为：临床诊断的差异可是造成周围神经病变发生率出现较大差异的原因。

免疫相关的脱髓鞘多神经根神经病，较为少见，过去报告的发生率约0.1-0.3%。在86例（黑瘤51，NSCLC 15）曾接受帕博利珠单抗或纳武利尤单抗+/-伊匹木单抗的患者中，竟然有20例（23%）患者出现脱髓鞘多神经根神经病，出现急性-亚急性的感觉-运动症状，有延髓的症状和呼吸困难的颅神经受累的表现：感觉丧失、轻瘫、虚弱、感觉异常、麻木、吞咽困难等。

患者脑脊液提示蛋白细胞分离，肌电图提示多发性周围神经脱髓鞘。

处理方法：

停用ICIs，使用皮质类固醇、免疫球蛋白、免疫球蛋白及糖皮质激素联合、他克莫司、血浆置换等

免疫相关周围神经病变可能表现为孤立性颅神经病变、腰或臂丛神经病变、肠丛神经病变或周围神经系统血管炎。

ICIs 相关的炎性肌病

较为常见，多发生在中位70岁的男性，ICIs治疗开始后不久（多在2个月内），如果是纳武利尤单抗联合伊匹木单抗，出现免疫性肌病的时间更短。

常见类型：坏死性自身免疫性肌炎、皮肌炎和多发性肌炎。另外还有眼眶肌炎、嗜酸性筋膜炎等较罕见的肌病。

常见症状：肌肉疼痛、近端肢体无力、说话困难/吞咽困难、上睑下垂或动眼肌无力。

发病时间：从发病至严重病情的时间大概是9天，多为轻至中度，呼吸肌/心肌的肌无力是最为致命的免疫性肌病。

接受联合治疗的患者更易发生并发性心肌炎，且也会更严重。心肌炎表现：可能无症状、或非特异性症状、或突发性心律失常。ICI相关心肌炎的致死率达51.5%，而非心肌炎的肌病死亡率是14.9%。

怀疑免疫性肌病时，心脏功能如心电图、超声波心动图、心脏MRI应该密切监测。

实验室检查：肌酸激酶升高，转氨酶和肌钙蛋白-T的升高。

电生理检查：显示肌源性损害。

肌肉活检：可见坏死的肌纤维和炎症变化。

处理：

暂停ICIs治疗，首选皮质类固醇治疗，可使84%免疫性肌病患者改善症状，获得完全康复。如果需要可结合其他的免疫调节治疗，如血浆置换、静脉注射免疫球蛋白。

ICIs相关的重症肌无力

免疫相关重症肌无力发生在ICIs治疗后的2-6周。ICIs可加剧已存在的重症肌无力，也可诱发出现新的重症肌无力。

孤立的免疫相关重症肌无力较为少见，更多是与免疫性肌病共同发生。

临床上，仅依据肌酸激酶、神经肌电图等会造成误诊，可完善AChR-Ab或MUSK-Ab，电生理检查方面完善RNS和单纤维肌电图。

临床表现：

上睑下垂、复视、肌肉无力、呼吸困难和吞咽困难。

处理：

停用ICIs，给予大剂量皮质类固醇治疗，并予嗅比斯的明对症治疗；初始治疗无效，可采用静脉注射免疫球蛋白、血浆置换或其他免疫抑制药物。

责任编辑：肿瘤资讯-亚楠
排版编辑：肿瘤资讯-亚楠

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