编译：查查
来源：肿瘤资讯
1.低危前列腺癌积极监测：挑战与展望
前列腺癌是男性发病率第一的恶性肿瘤，近50%的前列腺癌临床无症状，一般在PSA升高后经由活检确诊，肿瘤局限、体积小、侵袭性低，肿瘤死亡风险低。Riccardo Valdagni指出，目前低危PCa大多数仍接受根治性的标准治疗（前列腺切除术，外照射和近距离照射）,大大增加了治疗副作用风险。积极监测的概念虽已被泌尿科医师们广泛接受并已写入指南中，但在临床上尚未成为低危PCa的常规治疗方案。事实上，目前缺乏能够准确甄别低危和侵袭性前列腺癌的方法。积极监测的目标人群判断需要参考直肠指检（提示临床分期≤T2a）、PSA/PSA密度、穿刺活检阳性的针数和癌组织百分比、格里森评分。积极监测的主要问题是活检诊断可能低估了肿瘤临床分期，存在术后病理升级及升期的情况，因此许多治疗方案推荐低危PCa在3-12个月内接受再次活检，再次活检的再分期概率为16%-30%，与切除术后再分期比例相当。MRI越来越多的应用于前列腺癌的检查中，可以发现标准活检漏诊的侵袭性前列腺癌，但尚无有力证据支持MR检查取代重复活检。近期有研究表明特定基因的高表达与肿瘤侵袭性相关，但对于积极监测的价值有待进一步研究。对于低危前列腺癌患者，积极监测需要在避免过度治疗的同时确保疾病进展后仍有获得根治性治疗的机会。衡量的指标包括免于治疗的比例（20年估计值约为40%），总生存及肿瘤特异生存（加拿大的一项积极监测队列研究中15年数据分别为62%和94%）。次要的评价指标是生活质量及治疗费用。虽然各项研究的入组标准和随访方案不一致，但目前总体上研究结果均提示积极监测的临床结局与诊断后即行根治性治疗相近。
2.低危前列腺癌是伪命题吗？
Ferran Algaba对低危前列腺癌的定义及可操作性进行了探讨。预测低危PCa是个很困难的问题，依赖于个体患者的许多临床参数，其中非常重要的一个是患者的预期寿命。大约有31%的患者在检测到PSA水平升高后行前列腺切除术，病理考虑为局限性的小癌性结节，诊断为低危PCa。经由前列腺切除术后标本诊断的低危PCa标准包括：小体积（< 5cc，还有学者认为< 1cc），无侵袭性的Gleason结构类型（无类型4或5或Gleason评分<7），肿瘤局限伴阴性切缘。根据这一诊断标准，低危PCa发病率为2.3%-31%。但这一标准并不适用于术前预测，活检标本难以反映手术标本确定的肿瘤体积，穿针活检情况及PSA密度标准也不尽相同。术前诊断低危PCa的敏感度为23%- 83.9%，特异度为61.9%- 99%。2014年国际泌尿生殖系统病理学协会修订了Gleason分级系统，根据Gleason评分分成5个预后分组：1分组 (Gleason 3+3), 2 分组(Gleason 3+4), 3分组 (Gleason 4+3), 4分组 (Gleason 4+4) ，5分组 (Gleason 9 and 10)。新的分级系统也许能够帮助我们通过活检或手术标本更好的识别低危PCa，并预测肿瘤生化复发的风险。
3.MRI在低危前列腺癌积极监测中的价值
MRI越来越多的应用于前列腺癌的诊疗中，Geert Villeirs就此问题展开了讨论。传统的T2WI图像信号强度能够反映前列腺癌的侵袭性，高级别肿瘤信号低，但特异性不高。功能性MR在肿瘤诊断及预测上显示出明显的优势。弥散加权成像（DW-MRI）反映水分子在肿瘤组织中弥散受限程度，肿瘤组织由于细胞数量增加及含水腺泡及导管破坏，阻碍水分子的扩散，在ADC图像上表现为信号减低，而在高b值图像上表现为信号升高。表观扩散系数（ADC）值与肿瘤侵袭性存在负相关关系，肿瘤级别越高，ADC值越低。动态对比增强MR能够反映活体肿瘤的微血管生成及通透性等血流动力学信息, 肿瘤表现为早期明显强化，快速消退，对诊断外周区前列腺癌意义重大，而移行区前列腺肥大组织与肿瘤强化模式类似，因此在诊断移行区前列腺癌时有较高假阳性率。磁共振波谱成像是一项更先进的技术，目前主要应用于专业医疗中心及临床研究中，通过测量前列腺良性或癌变组织标记物-枸橼酸盐(Cit)和胆碱(Cho)，较T2W MRI特异性高。更重要的是胆碱/枸橼酸盐比值与肿瘤侵袭性密切相关。多参数MRI（mpMRI）在传统T2WI常规序列的基础上结合了扩散加权，部分还结合动态对比增强的MRI检查，要求mpMRI结果必须遵照报告规范，以更好的指导临床。根据PI-RADS评分系统（第二版），PI-RADS 1和2基本排除高级别前列腺癌（阴性预测值高达98%），支持这部分患者接受积极监测，而对PI-RADS 4 和5者则必须进行可疑区域穿刺活检，PI-RADS 3者的处理需要综合考虑更多因素，如PSA密度，PSA动力学，患者年龄及合并症，部分需要接受活检。mpMRI已被英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐作为前列腺癌患者接受积极监测的筛选检查。
4.前列腺癌大分割放疗的适应症和结果
许多研究都表明前列腺肿瘤的α/β值比晚反应组织低，估计值α/β值<3Gy，意味着运用大剂量分割治疗前列腺肿瘤的疗效将更好。Lars Beckman对大分割放疗的几项新研究进行了总结。2015年的ECC大会上英国的Dearnaley报告了CHHiP三臂研究的结果，总共纳入3200个病例，主要为中危前列腺癌且大部分接受6个月的新辅助及同期去势治疗，研究发现大分割组(60Gy/20 f; 3 Gy/f) 疗效非劣于常规分割组(74Gy/37 f; 2 Gy/f)，试验组(57Gy/19 f; 3Gy/f)则略逊一筹，大分割组急性肠道毒性发生率较常规分割组明显增加，较试验组有小幅增加。RTOG 0415只纳入低危前列腺癌，结果显示大分割组（70Gy/28f，2.5Gy/f）非劣于常规分割组（73.8Gy/41f，1.8Gy/f）。荷兰的HYPRO3期试验对象为中/高危前列腺癌，显示大分割组（64.6Gy/19f，3.4Gy/f）与常规分割组（78Gy/39f，2 Gy/f）疗效及毒性反应都相当。研究者也尝试将SBRT运用到前列腺癌的治疗中，有几项研究采用7-8Gy/f，5f的分割模式治疗前列腺癌，临床结果与常规分割方案相近，治疗相关毒性可接受。去年斯堪的纳维亚的多中心3期研究HYPO-RT-PC完成入组，2005-2015年共计入组1200例中危前列腺癌患者(1-2个危险因素：T3a, Gleason ≥7, PSA 10-20)，未使用激素治疗。入组病例随机分至常规分割组(78Gy/39 f; 2.0 Gy/f) 或超大分割组(42.7Gy/7 f; 6.1 Gy/ f)，试验将在2年内达到首要观察终点，毒性方面的数据会在今年年底前发布，让我们拭目以待。
5.腋窝淋巴结：少手术，多放疗？
关于乳腺癌尤其是早期乳癌的淋巴结区域照射的争议一直都在持续，Algara López教授就这个问题进行了专题发言。淋巴结清扫术后阳性淋巴结>3个为公认的放疗指征，放疗区域包括锁骨上及腋窝III组淋巴结，不再推荐对有大体积淋巴结浸润或淋巴结清扫数目不足10个者行腋窝I组和II组淋巴结照射。而1-3枚淋巴结阳性者是否需要淋巴结区域放疗尚无统一意见，加拿大的 NCIC-CTG MA20研究结果显示局部+区域照射能够提高无病生存，但未显示局部区域控制和无远转生存有获益。EORTC研究进一步显示区域照射能够提高总生存。因此，目前认为对于淋巴结阳性的乳腺癌患者，无论数目多少，都应进行淋巴结放疗。另外关于淋巴结术式的问题同样值得关注。ACOSOG Z0011试验提示对于有1至2个阳性前哨淋巴结阳性的保乳手术、术后辅助放疗及系统性治疗的乳腺癌患者来说，腋窝淋巴结清扫是不必要的。Z0011试验方案中规定患者行标准全乳切线野放疗，但并未详细定义淋巴结照射区域。 事实上，采用切线野进行乳腺放疗也能“顺带”照射到I组甚至II组淋巴结，因此有学者认为无需进行定向淋巴结区域照射。AMAROS试验显示在淋巴结阳性的乳腺癌中，腋窝放疗与腋窝淋巴结清扫疗效相同，而腋窝放疗的不良反应更少。目前对前哨淋巴结阳性而未行清扫者主要有两种处理意见，一是进行区域淋巴结放疗，一是只进行全乳放疗和接受切线野覆盖到的淋巴结区域照射剂量。为此，López教授启动了OPTYMAL试验，结合OSNA检测提供的淋巴结转移信息，比较上述两种方案的优劣，期待能够回答淋巴结放疗的必要性问题。
6.直肠癌CTV如何勾画？
Vincenzo Valentini分享了关于直肠癌CTV靶区勾画的专家共识，主要修订了外侧淋巴结区及坐骨直肠窝的勾画细则：1.外侧淋巴结区勾画的上下界需根据直肠癌的临床分期确定；2.只有在肿瘤浸润肛门外括约肌的情况下需要勾画整个坐骨直肠窝。专家勾画的案例图集会发布在FALCON平台上（http://estro.educase.com），详细的指南也会在近期发表。
7.NRG/RTOG 0813--SBRT治疗中央型NSCLC的首要研究终点结果分析
Andrea Bezjak介绍了NRG/RTOG 0813的初步结果，该剂量递增实验研究的是SBRT治疗中央型NSCLC的最大耐受剂量（MDT）及有效性，此次报告的是关于首要观察终点-剂量限制性毒性（DLT）的结果。该实验共计纳入120例病理确诊，PET分期T1-2(<5cm)N0M0中央型NSCLC，入组病例接受SBRT（10-12 Gy/f，5f，1.5-2周内完成）。DLT定义为治疗后1年内出现的3级及以上治疗相关的心脏、食管、呼吸系统或神经系统不良反应。MDT定义为20%的病例出现DLT时的SBRT剂量。最终共有89例可分析病例，大部分为T1期（65%）、鳞癌（45%）。中位随访时间26.6个月，共出现5个DLT事件，贝叶斯概率为7.2%。5级不良反应出现的平均时间为治疗后13个月。试验实现了设计的最大剂量，MDT为12.0 Gy/f。提示SBRT（10-12 Gy/f，5f）治疗中央型NSCLC的剂量限制性毒性发生率不高。
8.脑转移全脑放疗：时代的终结？
WBRT作为脑转移的标准治疗是从上世纪五、六十年代就确立的。21世纪以来，对高选择的寡转移灶患者采用局部治疗如外科切除或SBRT被证实达到良好的局控，WBRT更多的被视为局部治疗的补充手段或新病灶出现/局部复发的挽救治疗手段，尽管目前仍无随机临床试验支持这种治疗模式。事实上大部分脑转移患者并不适宜接受SBRT或外科手术，WBRT仍是标准治疗方法，尤其对于预期生存较长的患者。MRC QUARTZ 随机对照试验首次比较了WBRT和最佳支持疗法治疗NSCLC脑转移的生存结局和患者生活质量，相关结果在发表中。
预防性WBRT能减少小细胞肺癌的脑转移并提高总生存，对于易发脑转移的肿瘤而言，预防性WBRT是否有效？但WBRT预防性治疗NSCLC和乳腺癌的临床试验因为招募问题没有成功开展，缺乏高级别的循证医学证据和对神经功能减退的担心，是目前将预防性WBRT应用到其他易发脑转移的实体肿瘤治疗上面对的主要问题。Paula Mulvenna同时提出了目前亟待解决的三个问题：预后指标是否适用于全部的实体肿瘤？我们如何判断哪部分患者能真正从WBRT中获益，无论是作为姑息或局部治疗（SBRT或手术）的补充手段？如何利用图像引导放疗技术降低放疗对神经认知功能的影响？
9.心脏亚结构受照剂量与I期非小细胞肺癌 SBRT治疗后的非肿瘤死亡相关
Barbara Stam等研究发现接受SBRT的早期NSCLC患者面对更高的非肿瘤死亡风险，她们分析了565名接受SBRT治疗的早期NSCLC患者的心脏结构受照剂量数据，包括左右心房，左右心室，上腔静脉，降主动脉及左肺动脉，中位随访时间为28个月，截至末次随访有58%患者存活。在排除了年龄、体能状态、肺功能等混杂因素后，发现左心房的最大受照剂量和上腔静脉的受照剂量与非肿瘤死亡相关，受照剂量高者非肿瘤死亡风险有小幅增加，左心房平均受照剂量超过7.9Gy，每增加 1Gy，死亡风险增加1.5%。Dr.Stam解释说研究组老年患者居多（平均年龄73岁），多数在家中去世，无尸检证实死亡原因，但从既往乳腺癌放疗的经验来看，推测肺癌患者的非肿瘤死亡增加可能与心脏问题有关，她们也将后续研究降低心脏等重要危及器官受照剂量的方法和可行性。
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