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结肠癌伴同时性可切除肝转移治疗的指南差异和争议

2020年08月11日

作者：苟苗苗戴广海中国人民解放军总医院

来源：肿瘤资讯

结肠癌肝转移是结肠癌最常见的转移方式，大约50%的结肠癌患者会出现肝转移。结肠癌肝转移在治疗中存在很多难点问题。目前NCCN指南，ESMO指南，CSCO指南都对结肠癌肝转移的治疗进行规范性说明。但是我们也发现对于同时性可切除肝转移结肠癌患者指南仍存在治疗上的差异，也有些许的问题没有明确的答案。所以本文总结了3大指南中的差异，明确我们已知的和未知的内容，指引未来的探索和方向。

NCCN指南中将同时性结肠癌肝转移（CRLM）患者根据手术是否可切除分为可切除组和不可切除组，不可切除组中包括潜在可切除和完全不可切除。对于同时性可切除的肝转移结肠癌患者，给予三种治疗方案的推荐：第一、同期或分期切除原发灶和手术切除或局部治疗（射频消融等）肝转移灶。第二、新辅助化疗2~3个月（首选FOLFOX或CAPEOX，2B类推荐FOLFIRI），后同期或分期切除原发灶和转移灶。第三、先行原发灶切除，后给予2~3月辅助化疗首选FOLFOX或CAPEOX，2B类推荐FOLFIRI，后分期性转移灶切除。当然如何选择这三种方案，NCCN指南里没有明确规定。无论选择哪种方式，术后建议给予辅助化疗FOLFOX或CAPEOX或卡培他滨或5-FU单药辅助化疗，围手术期化疗时间整体时间共6个月，之后进入随访观察阶段。

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图：2019年NCCN结肠癌指南

2016年ESMO指南中根据患者预后因素和手术难易程度将患者分类。可切除CRLM的“技术”定义随着时间的流逝发展，目前的共识提出可切除的定义不再局限于年龄、肝转移数目等，只要R0切除基础上残余肝组织＞30%体积即可。预后指标参照病灶大小，肝外病灶是否存在，还有FONG（CRS）评分等因素。对于手术较容易，预后好的患者也就是我们常说的同时性可切除肝转移的患者这部分治疗争议最大。主要的问题包括新辅助治疗是必须？是同期手术还是分期手术？liver first还是原发灶first，是否需要术后辅助治疗？关于这部分患者临床试验非常有限。2013年EPOC（40983）研究告诉我们在初始可切除的CRLM（结直肠癌肝转移）患者中，围术期FOLFOX治疗（共12周期）联合手术，对比直接手术，3年的无进展生存率（DFS）绝对值提高9.2%（P=0.025），但是并未延长OS。今年ASCO报道了结直肠癌肝转移行肝切除联合mFOLFOX6术后化疗对比单纯肝切除的随机Ⅱ/Ⅲ期JCOG0603研究的结果。这个研究回答的是原发灶和肝转移灶切除后是否辅助化疗的问题。结果发现Ⅲ期临床试验中术后辅助化疗完成率为65%（部分患者无法耐受术后化疗），ITT人群中单纯手术组的中位DFS为1.7y，术后辅助化疗组为4.3y，两组存在统计学上差异（HR=0.67; 0.50-0.92，P=0.006）。三年的DFS率手术组和辅助化疗组分别为42.6% VS 52.%。但是ITT人群3年和5年OS率没有差异。研究也同时发现化疗后改变了复发的模式，肝、肺、肝肺均有及肝肺外转移的比率发生差异。这个研究的结果虽然达到统计学上DFS差异，但是总生存反而在术后辅助化疗后受损。今年ASCO报道了另一项研究对比了术前或术后给予CAPOX联合贝伐珠单抗（CAPOX-Bev）治疗可切除结直肠癌肝转移（CLM）随机Ⅱ/Ⅲ期试验（HiSCO-OI）研究。这个研究回答我们的是术前做化疗好还是术后做化疗好。结果是虽然术前新辅助方案完成率优于术后辅助（89.2% VS 71.8%，P=0.06），但是两组PFS和OS无显著差异。临床试验的结果仍没有完全回答哪种治疗模式对可切除肝转移患者的生存绝对获益，所以悬而未决的问题需要更多的证据去化解。

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图：2016年ESMO结肠癌肝转移指南

目前我们已经有CSCO结肠癌指南和2018结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南。参考NCCN指南和ESMO指南，CSCO指南里很明确的将结肠癌同时性肝转移的患者根据原发灶有无症状分为2组。对于无原发灶症状和可切除的肝转移肠癌患者根据CRS评分进行分层，对于CRS评分0-2分患者Ⅰ类推荐同期或分期行结肠癌切除术及转移灶切除术+术后辅助化疗，Ⅱ级推荐新辅助化疗+结肠切除术+同期或分期手术/射频等局部治疗手段治疗原发灶+辅助化疗，Ⅲ级推荐是术后观察。所以术后辅助化疗确实存在争议。但是对于CRS 3-5分高危风险的患者推荐新辅助治疗+手术+术后辅助治疗，术前及术后辅助化疗是必须的。

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图：2020年CSCO结肠癌指南

从目前流行的指南来看，每个指南都存在优缺点，将患者分组的方式不同也带来了治疗上的差异。我们目前能确定的是对于存在转移的肠癌患者手术是可达到治愈的有效方法，我们需要fight，争取对转移灶R0切除，达到NED状态。但是仍有很多细节的问题需要去回答，去证明，去思考。对于晚期肠癌来说道路就好像长征，漫长而曲折，但是未来一定是明确可期的。

责任编辑：Nathan
排版编辑：Nathan