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小细胞肺癌的免疫维持治疗——机遇与挑战并存

2020年01月21日

病例分享：叶明翔东部战区总医院

专家点评：吕镗烽东部战区总医院

小细胞肺癌（SCLC）是一类侵袭性较强的疾病，近30年来治疗进展缓慢，化疗和放疗是主要的治疗手段。近两年，随着IMpower133研究和CASPAIN研究结果的发布，广泛期SCLC的一线治疗迎来了新的春天。然而，对于SCLC二线或以上治疗，仍缺乏有效的治疗手段，需要更多探索，以期进一步提高疗效，延长患者总生存时间。以下分享1例接受特瑞普利单抗联合安罗替尼用于二线维持治疗的SCLC病例，患者接受二线维持治疗后，肿瘤持续缩小，疗效接近完全缓解（CR）。

叶明翔医学博士

东部战区总医院呼吸内科主治医师
原总后勤部学习成才先进个人
AACR高级会员，AACR青年学者奖获得者
2018年获全军优秀博士论文
主持国家自然科学基金、江苏省基金2项
从事肺癌基础研究8年，第一作者发表Cancer Res，Clin Cancer Res，Cance Lett等SCI论文6篇

患者基本情况

63岁男性，吸烟40余年，临床表现为声音嘶哑。2018年8月22日行胸部CT示，左上肺肿物伴纵隔及肺门转移，左肺动脉受压（图1）。行EBUS穿刺活检，病理诊断：“左肺上叶尖段”纤支镜活检组织，支气管粘膜慢性炎；“4L淋巴结”EBUS活检组织：小细胞肺癌（图2）。

图1. 2018年8月22日胸部CT示左上肺肿物伴纵隔及肺门转移

图2. EBUS穿刺病理诊断

临床诊断

左肺小细胞肺癌（广泛期右侧肾上腺转移）

治疗经过

1. 一线治疗

患者接受一线EP方案（依托泊苷+顺铂）化疗，2018年10月29日疗效评价为部分缓解（PR，图3），2018年12月27日第4周期化疗结束，再次评估，肺部病灶未见增大（图4），但提示新发多发骨转移（图5），考虑疾病进展（PD）。2019年2月9日第6周期化疗结束，2月19日再次复查，疗效评价为PD（图6）。

图3. 2018年10月29日复查胸部CT评估肺部病灶较前缩小

图4. 2018年12月27日复查胸部CT评估肺部病灶未见增大

图5. 2018年12月27日新发骨转移

图6. 2019年2月19日胸部CT评估疾病进展

2. 二线治疗

2019年2月开始，患者二线接受4周期伊立替康治疗，同时联合安罗替尼治疗，2019年4月18日复查，提示心包积液消失，肾上腺转移灶缩小（图7）。

图7. 2019年4月18日复查胸部CT：心包积液消失，肾上腺转移灶缩小

3. 二线维持治疗

在给予伊立替康+安罗替尼治疗4周期后，2019年6月开始，患者接受特瑞普利单抗（240mg，q3w）联合安罗替尼维持治疗，2019年8月18日复查胸部CT，提示原发病灶和转移灶几乎完全消失（图8）。

图8. 2019年8月18日复查：原发病灶和转移灶几乎完全消失

图9. 对比基线和特瑞普利单抗联合安罗替尼治疗2个月后的胸部CT

小结

患者中年男性，重度吸烟者，首诊为左肺广泛期SCLC，一线接受EP方案化疗，最佳疗效PR，但治疗后很快进展，新发骨转移。二线接受伊立替康联合安罗替尼治疗4周期，取得PR，后给予特瑞普利单抗联合安罗替尼维持治疗，维持治疗2个月后，原发病灶和转移灶几乎完全消失。目前患者仍在继续治疗中，定期评估疗效。

吕镗烽

副主任医师，副教授，硕士生导师

东部战区总医院呼吸科副主任
CSCO临床数据专业委员会委员
中国肺癌防治联盟全程管理委员会委员
江苏省康复医学会呼吸康复委员会委员
江苏省医学会呼吸分会肺癌学组秘书
江苏省医学会呼吸分会青年委员
TLCR杂志副主编，肿瘤学年鉴（中文版）秘书

专家点评

患者为重度吸烟男性，初诊为广泛期小细胞肺癌，一线接受为EP方案化疗，治疗后疾病快速进展，新发多处骨转移。对于6个月以内的复发性SCLC患者，CSCO原发性肺癌诊疗指南推荐拓扑替康作为二线治疗选择，同时伊立替康也是可选治疗方案之一。随机Ⅱ期临床研究ALTER1202研究显示，安罗替尼对比安慰剂用于既往至少接受过2种化疗方案治疗进展或复发SCLC患者，可显著延长患者的PFS和OS，基于该研究，目前国家药品监督管理局已经批准安罗替尼单药用于既往至少接受过2种化疗方案治疗进展或复发SCLC患者的治疗。

肿瘤血管生成是肿瘤的十大特征之一，抑制血管生成是治疗肿瘤的重要策略。化疗联合抗血管生成治疗在晚期NSCLC中也显示出较好的疗效。这例患者二线治疗接受了伊立替康联合安罗替尼治疗后，取得PR的疗效，从既往的数据来看，单用化疗二线治疗SCLC的PFS通常不足3个月。那么在患者取得PR的基础上，是否可以采用有效的维持治疗方案，以期进一步延长患者的PFS呢？然而，SCLC目前并没有标准的维持治疗方案。

临床前研究和临床研究均证实，抗血管生成联合免疫治疗，可以改善肿瘤微环境，提高免疫治疗疗效，是否可以考虑采用免疫治疗联合抗血管生成治疗进行维持呢？这例患者在二线治疗取得PR的基础上，采用特瑞普利单抗联合安罗替尼进行维持治疗，肿瘤病灶进一步缩小接近CR，从真实世界角度，看到了该联合方案作为二线维持治疗的潜在可能。

当然就目前而言，各大指南均未推荐任何药物作为小细胞肺癌的维持治疗，目前免疫治疗虽然在广泛期SCLC一线治疗以及复发性SCLC的三线治疗及以上治疗中取得一定的成果，但在维持治疗上，目前免疫治疗铩羽而归。尤其是广泛期SCLC的一线维持治疗，无论是免疫单药，还是双免疫联合，均未带来生存获益。对于SCLC的免疫维持治疗，虽有机遇，但挑战重重，未来仍需要进一步探索。

责任编辑：Zack
排版编辑：GQ

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