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【大咖视角】王永胜教授谈pCR在乳癌新辅助化疗的意义及保乳手术发展趋势

2016年04月11日

整理：DDL

来源：肿瘤资讯

病理完全缓解（pCR）在乳癌新辅助化疗的意义

这是一个重要的话题。与辅助治疗相比，新辅助化疗可以在体评估化疗药物的有效性：达到pCR的患者为治疗有效，而对于无效的患者，我们可以更换后续治疗方案以改善疗效。目前国内外新辅助治疗使用越来越多，并且使用的指征也发生了一些变化。以往新辅助化疗一般是用于局部区域分期偏晚的患者，而近几年辅助治疗的理念有所转变。比如，近几年St Gallen乳腺癌会议上对于辅助治疗选择，首先是考虑肿瘤的分子分型（也就是肿瘤本身对治疗的反应性）、同时兼顾肿瘤的TN分期、不良反应和患者意愿。这也就是说，传统的TN分期在确定辅助治疗的重要性降低了，这一理念也引入到了乳腺癌的新辅助治疗中。所以，目前一些局部分期比较早的三阴性和Her2阳性的病人，也可以纳入到乳癌的新辅助治疗当中。目前从广义来说，所有需要接受辅助治疗的患者，都可以接受新辅助治疗；新辅助治疗已经成为临床2-3期患者的优选治疗方案。

新辅助治疗后的病理完全缓解（pCR）是大家十分关注的一个指标，此外还有残余肿瘤负荷（Residual Cancer Burden，RCB）和Ki67等。值得注意的是，不同分子分型的患者，这些新辅助化疗指标的意义也不完全一样。pCR被认为是一个远期预后的可靠的替代指标，总体来说，达到pCR的患者要比没有达到pCR的患者预后要好，但并非所有未达到pCR的患者都有非常不好的预后。比如说，Luminal A型的患者，尽管新辅助化疗很难达到pCR，但通过术后的辅助内分泌治疗等，其治疗也有很好的效果。

今年JAMA Oncology发表了一篇文章，介绍新辅助化疗的生物预后模型——新生物指数（Neo-Bioscore），研究者将原发肿瘤的TNM分期和新辅助治疗之后的病理分期、肿瘤组织学分级、受体状况、Her2状况等因素结合起来评价患者的预后。比如，对于临床分期为IIc 期、组织学II级的三阴性肿瘤患者，达到pCR后，其5年预期乳腺癌特异生存率能达到98%，然而对于一个临床IIIc期的、同样是病理II级的三阴性肿瘤患者，在新辅助治疗后也达到pCR，其5年预期生存率则仅有80%多。这就提示我们，需要综合评估达到pCR患者的预后：结合初始分期、pCR情况、组织学分级、分子分型等综合决定患者的复发风险。此外，对于那些虽然达到pCR、但是远期复发风险大于10%、特别是大于20%的患者，仍然需要后续的强化治疗，这是能够改善患者生存的。2015年的圣安东尼奥乳癌会议上，报道了日本、韩国联合进行的研究，研究者对没有达到pCR的Her2阴性乳癌患者，随机接受6-8周期的卡培他滨辅助治疗，能够改善无病生存和总生存率。此外，对于Her2阳性的患者，未达到pCR的情况下，更换药物也能够提高总生存。这提示我们，对于分化程度比较差的肿瘤，比如Her2阳性、三阴肿瘤和一些Luminal B型的乳癌患者，在新辅助治疗后未达到pCR，需要用后续的强化治疗来改善患者的生存。

总体来说，我们到了精准化治疗的时代，通过新辅助化疗这一平台，我们可以评估其有效性、预测远期生存，促使我们进一步采取措施改善患者生存。

保乳手术的发展趋势

保乳手术在国外和国内有较大的差别。近些年来，国外的保乳手术比率略有降低：从以前的近70%降至目前的60%多，我认为这是在一个高保乳比率下的理性回归。目前，由于基因检测以及预防性对侧乳腺切除的应用，使得保乳手术的比率有所降低。国外的研究显示，接受保乳手术的患者相比于同期别的全乳切除手术患者，其预后可能更好一些。这是由于保乳术后的全乳房放疗，可以降低胸壁和局部复发，从而换取患者的总生存获益。

在国内，我们的保乳手术的比率只有10％-20%，显著低于欧美的60%多和近邻日本、韩国的60%多。我国的保乳手术是需要大力提倡的，从而提升患者的生存质量。近年来乳癌筛查的开展，为我们提供了更多的早期乳癌患者可以进行保乳手术。此外，随着近些年的乳房肿瘤整形外科技术的发展，那些肿瘤较大、保乳术后乳房外形受影响的患者，也可以通过一期或二期的乳房整形手术，让乳房的外形改善。因此，呼吁国内的同道能够改变理念，争取让更多的患者接受保乳手术，在治疗疾病的同时也达到更好的美容效果和更高的生活质量。谢谢！

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责任编辑：Janet

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