作者：王东亮
单位：哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 生物治疗中心
来源：肿瘤资讯
特斯拉的ModelS亮相后，美国《消费者报告》杂志评价其为迄今为止最好的汽车，并给出前所未有的99的高分（满分为100分），Model S就像iPhone一样，一出现就把行业内的理念往前推进了若干年。为什么说直肠癌治疗领域中，术前仅进行放化疗，而不手术进行等待与观察这一策略堪比特斯拉在汽车领域内的出现。
由于人们生活方式、饮食结构的变化，大肠癌的发病几率在逐年上升，已成为肿瘤患者排名位居前列的致死因素。几十年来，手术一直是肠癌患者能够获得治愈几率的唯一选择。但肠癌中的低位直肠癌，当肿瘤距离肛门过近时，为了保证肿瘤的足够切除边界，患者不得不接受肛门与肿瘤的联合切除，而通过手术方式在腹壁上建立一个身体排泄废物的开口，严重影响心理状态及生活质量；而局部进展期的低位直肠癌患者，尽管接受了全直肠系膜切除，但仍有局部复发的可能，所以就出现了以降低局部复发率为目的的术前放化疗。
但在临床实践当中，医生还可以观察到患者在接受术前放化疗后肿瘤完全消失的案例，而这部分患者是否仍需接受后续治疗，及其临床转归仍无统一共识。巴西有研究者于2004年就开展了相关研究，发现经过术前放化疗而获得临床完全缓解（cCR,Clinical Complete Remission）而不接受后续手术治疗仅进行观察与等待的患者（W&W, Wait and Watch），对比接受术前放化疗而未出现临床完全缓解而接受后续手术治疗的患者，5年无疾病生存率分别为92% VS 83%，5年总生存率为100% VS 88%，体现出了非常显著的预后差别。尽管该研究只能反应患者接受新辅助治疗的响应程度对预后的影响，并且这么高的局部无复发率在后续研究中再未见报道，但业内开始逐渐对这类术前治疗获得良好响应的患者仅进行观察处理而引起重视。后续又有包括来自英国、荷兰及美国MSKCC中心 (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)等多项临床研究均观察到了术前接受放化疗而出现临床完全缓解的患者，仅进行等待与观察就可以获得非常好的生活质量、无复发生存期及总生存期。当然这个群体的患者对比接受了手术的患者的随访及复查要接受更多、更繁琐的检查，以防肿瘤不在肠壁内，而残留在周围淋巴池中或者肿瘤的局部复发，约有30%左右的患者在随访过程中会需要接受补救手术，切除掉局部复发的肿瘤。在多个研究中，经过术前放化疗而获得临床完全缓解的患者，其发生远处转移的概率均低于10%，显示了这部分肿瘤的生物学行为均以局部复发为主，远处转移几率很低。而我国中山大学附属第六医院开展的FORWARC研究中也观察到了局部进展期的低位直肠癌术前仅接受mFOLFOX方案化疗仍可以获得8.8%的病理学完全缓解，相信在后续研究中，例如贝伐珠单抗等靶向治疗药物的加入，可以使得更多的患者通过仅化疗就能够获得器官的保留，将直肠癌的治疗方案更加地简化。
尽管截至目前，经过术前治疗获得临床缓解的低位直肠癌患者的后续治疗方案尚无共识，但在美国的临床实践当中，近二十年间，已经有越来越多的患者选择了仅接受放化疗而不接受手术治疗，经研究者分析，非洲裔、无医保覆盖、接受医疗救助、在小型医疗机构中诊治等因素，是更容易接受放化疗而不接受手术治疗，说明其背后更可能为经济等被动因素，而非医疗因素，放化疗的技术水平并不是制约美国患者选择术前放化疗的主要原因。而在我国，低位直肠癌的术前放化疗还仅在很少一部分医疗机构进行开展，大多数能够完成直肠癌手术的医疗机构并不依据临床指南而将术前放化疗作为常规治疗，导致我国低位直肠癌患者绝大多数得不到更规范的治疗，亟待将来解决。其实早在上世纪七十年代，国外研究者就肛门部鳞癌开展了放化疗替代腹会阴联合切除术的研究，我国在本世纪才逐渐以放化疗完全替代手术切除肛门这一传统治疗方式，而即便如今，国内仍有一部分医疗机构以单纯手术来治疗肛门部鳞癌，需要各方面加以重视。我国在直肠癌术前放化疗领域内，医科院附属肿瘤医院、中山大学附属肿瘤医院、附属第六医院及复旦大学附属肿瘤医院在国际上都具有很好的影响力，相信可以通过优秀中心的示范带头作用，将更规范、前瞻的直肠癌治疗模式推向全国。
为什么说直肠癌治疗领域中，术前仅进行放化疗，而不手术进行等待与观察这一策略堪比特斯拉在汽车领域内的出现？
特斯拉的ModelS亮相后，美国《消费者报告》杂志评价其为迄今为止最好的汽车，并给出前所未有的99的高分（满分为100分），Model S就像iPhone一样，一出现就把行业内的理念往前推进了若干年。
而直肠癌的术前新辅助放化疗可以为20%左右的患者避免接受手术治疗，甚至保留器官，并且有获得更好预后及生活质量的可能，在现如今直肠癌这一高发疾病的治疗领域内，这种治疗模式的改进，具有非常大的社会及经济效益。
直肠癌的术前放化疗如果仅以降低局部复发率为目的，其并不具有非常大的时代意义，但如果以替代手术治疗，而获得器官的保留及更好的生存质量和生存期为变革目标，那么这种治疗模式的推进足以改变人们对于直肠癌的总体认知。当然，直肠癌的术前放化疗可能还无法与特斯拉的MODEL S相媲美，仅能相当于最新推出的低配版本--MODEL 3（约30万人民币左右；期货，仅接受预定，三年内拿到现车，续航仅为300公里）（等待与观察这一策略仍未获得指南的推荐，相信在将来更多的临床证据支持下，会得到适当的推荐；约30%的患者在观察过程中，需要接受后续手术治疗，如果依从性不理想，甚至可能会对患者的总生存期有不利的影响）。
美国直肠腺癌非手术治疗趋势
编译：马晴
来源：肿瘤资讯
手术切除一直是未转移直肠腺癌患者能够治愈的治疗基石。而自2002年开始，新辅助放化疗联合全直肠系膜切除（TME）成为大多数直肠癌的标准治疗。新辅助放化疗使得多达49%的患者达到临床完全缓解，这一现象使得人们开始考虑对于这部分患者实施TME的必要性。有许多个案报道了非手术治疗的有效性，这些患者在新辅助放化疗后或等待或观望，但现在仍缺乏充足证据使大众接受这一方式作为标准治疗。
目的：
新辅助化疗使得多达49%的II/III期直肠癌患者获得临床完全缓解。因此，人们考虑对于这部分患者是否可以免除手术。但现在仍缺乏充分证据支持仅仅放化疗/非手术治疗（NOM）的方式的应用。尽管如此，仍有报道提示NOM的应用有增长的趋势。本实验的目的就是考察NOM应用与时间推移、患者以及医疗机构水平的相关性。
方法：
实验入组了美国国立癌症数据库中1998-2010年的患者，这些患者均为侵袭性、非转移的直肠腺癌。排除了姑息、既往有癌症病史以及IV期的患者。实验分为NOM、手术联合/不联合其他治疗方式两组。其中需要指出的是，相关因素中医疗机构的容量按年均直肠腺癌病例数分为低-、中-、高-容量。实验分别采用单因素和多因素分析了NOM应用与时间推移、病人以及医疗机构水平的相关性。
结果：
共有146,135例患者符合入组标准：5,741例患者采用了NOM方式，140,394例患者采用了手术联合/不联合其他治疗的方式。从1998-2010年，NOM应用翻了一倍，从每年2.4%上升至5%。黑人（调整优势比[AOR], 1.71; 95%CI, 1.57-1.86），无保险（AOR, 2.35; 95%CI, 2.08-2.65）医疗救助对象（AOR, 2.10; 95%CI, 1.90-2.33）或在低容量医疗机构治疗的患者（AOR, 1.53; 95%CI, 1.42-1.64）较之白人、受保人和在高容量医疗机构治疗的患者，更可能接受NOM的治疗方式。
图1 每年直肠腺癌患者应用NOM的比率
表1 接受NOM治疗患者的特点及医疗机构特点的多因素分析后的调整优势比
结论：
NOM显示了其在直肠癌治疗中的大好前景，然而就目前情况而言，最好的策略是在临床试验中追踪那些应用此种方式且沟通良好的患者。本实验观察到了NOM应用的增长，而这一增长多发生于黑人和无保险及医疗救助的患者当中。值得关注的是，NOM应用的增长实际上反映了在直肠癌护理方面差距的增加而非技术革新的结果。因此需要进一步研究来评估治疗策略不同带来的生存差异。
责任编辑：king
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