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朱骥教授：既做加法也做减法，放疗技术不断发展助力直肠癌治疗

2019年12月21日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2019年12月1日，上海市医学会肿瘤放射治疗专科分会学术年会在上海复旦大学附属肿瘤医院召开。会议汇总了头颈部肿瘤，中枢神经及儿童肿瘤，消化道肿瘤，胸部肿瘤，乳腺及宫颈肿瘤，淋巴瘤及前列腺肿瘤等多领域肿瘤研究的进展，干货满满，诚意十足，为与会者呈现出一场肿瘤治疗的饕餮盛宴。会议期间，【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属肿瘤医院的朱骥教授介绍了目前直肠癌的治疗进展。

朱骥

主任医师，硕士生导师、肿瘤学博士、流行病与卫生统计学硕士

复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科主任医师
CSCO生物统计专家委员会副主任委员
CSCO青年专家委员会常委
CACA大肠癌专业委员会放疗学组副组长、青委会委员
中国外科医师协会MDT专委会青委会副主任委员
中华医学会临床流行病分会循证医学学组委员
中国中西医结合学会普外专委会直肠癌防治专家委员会常委
上海市抗癌协会放射治疗专委会秘书长/青委会副主任委员
上海市医学会放射治疗专委会青委会副主任委员
上海市医学会临床流行病分会委员

既做加法也做减法，优化直肠癌精准治疗

局部进展期直肠癌是指T3、T4，伴或不伴淋巴结阳性，肿瘤距肛门的距离要求在10公分以下的这部分直肠癌。目前，绝大多数国际指南都推荐患者先进行术前的放疗或放化疗，然后再进行根治性的手术，手术以后根据患者的病理结果再进行后续的辅助治疗。目前，对于局部进展期的患者而言，单一的治疗模式已经逐渐难以适应所有患者的需求，因此整体治疗模式也在不断的优化。

对于放疗而言，优化的方向可能主要聚焦在两个方面：一个方面是给治疗做加法，用更高强度的新辅助治疗，来换取肿瘤更好的退缩，进而提高患者整体的预后。比如，在长程放化疗的同期，医师或许可以考虑在氟尿嘧啶类药物的基础上再联合其他的药物，如奥沙利铂，或者伊立替康进行治疗，抑或是将原本在辅助治疗中进行的辅助化疗向前移，移到新辅助阶段来给予（放到放化疗之前成为诱导化疗，或放到放化疗之后成为巩固化疗），这些都是所谓的做加法。另一个方面，我们要做减法，如利用短程的治疗替代长程的放化疗，这样或将更好地节省卫生资源。现在已经有了很多这方面的研究，包括采用5×5的短程放疗之后，一周以内立即做手术，又或者像长程放化疗一样，短程放疗之后在间隔期联合一些巩固化疗，以此获得一个满意的肿瘤退缩。

聚焦研究热点，探讨直肠癌最新进展

目前来说，针对直肠癌的综合治疗，研究的热点主要有三个方面。第一个热点方向主要是TNT全程新辅助治疗，就是将原本在辅助治疗中间进行的一些辅助化疗，全部提前到新辅助治疗来进行。当然刚刚已经提到，向前移有诱导化疗，向后移有巩固化疗，还有一种三明治式的治疗即将一部分辅助治疗放到诱导阶段，将一部分辅助治疗后移到巩固阶段。现在也有临床试验在研究这几种治疗模式，我们也期待这些研究能发现哪一种的治疗模式是更加适合于哪一类的直肠癌患者。

第二个热点方向，是放化疗敏感的直肠癌患者，在达到临床完全缓解cCR后，能否采用观察等待、不急于手术的治疗策略，以此来保住低危直肠癌患者的肛门，进而提高患者的生活质量。这些年来，国际上也对此非常关注，在2014年，一些国际肿瘤中心专门成立了国际观察等待数据库IWWD，希望能够举全世界之力更快地回答这个问题。2018年IWWD的结果首次在柳叶刀主刊报道，相关数据非常理想。因此，对于一些经过高度选择的病人，也许cCR之后观察等待是一种非常值得探索的治疗模式。

第三个热点方向是去放疗化，因为无论是外科医师还是患者本身，都比较容易担心放疗带来的不良反应可能会增加手术难度，并且长期不良反应的发生可能会降低患者的生活质量。因此，如果一些低危的病人在去除放疗后并不明显影响整体的预后，那么这种治疗模式毫无疑问是能够用于改善其生活质量的。

对于新辅助放化疗之后，辅助治疗方案的选择，目前也已经有相关研究对这个问题进行了探讨，相关meta分析对新辅助放化疗之后，基于手术病理的区分判断辅助治疗能否给患者带来获益展开了研究。这一研究将患者分成了三组，第一组为pCR的病人，结果显示辅助治疗不能给患者带来获益。作者解释的理由是，新辅助治疗对治疗敏感的患者而言，治疗强度已经足够，辅助治疗可能不再进一步发挥作用。而对于第二组ypT3T4的病人，对治疗不敏感，新辅助治疗后肿瘤退缩不理想，术后的辅助化疗也不能带来获益。只有第三组ypT1T2的病人，有一定的疗效，辅助化疗的巩固能够使肿瘤进一步退缩，使患者的DFS得到改善。

当然这项研究有它的局限性，因为绝大多数的病例都在氟尿嘧啶单药的年代，而现在有了奥沙利铂，这样的结论是否还适用可能就不一定了。在氟尿嘧啶双药年代，ADORE研究也给了我们相应的启示，对于放化疗之后，手术分期是ypⅡ期和Ⅲ期的病人，XELOX方案都是优于卡培他滨单药的，而且对于Ⅲ期的病人来说，双药化疗有更好的结果。当然新辅助治疗还在不断地优化，比如更多的辅助化疗会向前移，这种模式的优化一定会帮助原先肿瘤退缩不够理想的病人更好地退缩肿瘤，那么原先的结论是否适用就再次打上了一个问号。目前，我们中心也在开展相关研究，希望对更高强度的新辅助治疗后，辅助治疗的应用进行探索。

放疗如何突破瓶颈，发挥最大的效能？

目前，放疗学科在直肠癌方面面临的困境主要是如何降低远处转移的风险。因为前期一些放疗的临床研究显示，术前放疗的获益主要在于降低患者的局部复发率以及得到一定的pCR率，但却不能显著降低远处转移率。目前随着TME手术成为标准治疗之后，局部复发已不再是局部进展期的直肠癌最主要的失败模式，大概有1/3的患者治疗失败并不是因为局部复发，而是因为远处转移。而局部复发导致治疗失败的比例只有10%左右。所以如何能够降低远处转移的风险，提高患者的DFS和OS，这是需要外科、放疗和化疗专家一起考虑解决的问题。

放疗在肿瘤的治疗过程中一直扮演着三大治疗手段之一的角色。在直肠癌的治疗中，新辅助、辅助、放射治疗都有非常重要的地位。但是我们也不能够回避它所面临的问题，怎么样在后续的研究中提高临床疗效？怎么样降低放射治疗所带来的毒性反应？在免疫治疗年代，放射治疗怎样和免疫治疗有效联合，才能起到1+1大于2的协同作用？这些都需要更多的临床研究和临床数据给出我们答案。让患者活得更长，活得更好，这是我们最终的目标。