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与临床实践密不可分，胡洁教授带您看特殊人群的免疫治疗

2019年12月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

11月24日，2019中华肺癌学术大会暨中华肺癌学院成立启动仪式在上海举行，大会由中华肺癌学院、中华医学会肿瘤学分会、中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中华医学会病理学分会、中华医学会杂志社、中华医学杂志英文版、中华结核和呼吸杂志、中华肿瘤杂志、肿瘤研究与临床杂志共同主办，上海交通大学附属胸科医院承办。大会秉持协同、规范、交流和提高的宗旨，汇聚全国肺癌专业力量，规范肺癌诊疗行为，提高肺癌诊疗水平。会议期间【肿瘤资讯】采访了复旦大学附属中山医院的胡洁教授，分享肺癌特殊人群的免疫治疗。

胡洁

主任医师，教授

复旦大学附属中山医院胸部肿瘤和呼吸介入科副主任
上海市呼吸病研究所细胞和分子生物实验室副主任
美国胸科医师学院ACCP资深会员（FCCP）
中国医师协会呼吸医师分会肺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会青年委员会委员
上海市抗癌协会肿瘤呼吸内镜专业委员会常委
上海市医学会呼吸专业委员会肺癌学组委员、肿瘤学分会胸部肿瘤学组委员
上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专业委员会委员
JTO中文版编委，《国际呼吸杂志》和JTD杂志通讯编委
专业方向：肺癌筛查，晚期肺癌个体化综合治疗和靶向免疫治疗，呼吸内镜技术
承担国家自然科学基金和上海市自然科学基金的多项课题

免疫治疗“特殊人群”的划分

胡洁教授：免疫治疗能够为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者带来生存获益已经是毋庸置疑的事实，因此免疫治疗是继化疗、靶向治疗和放疗之后非常重要的治疗手段。目前免疫治疗的相关结论是基于注册的随机对照临床试验（RCT），然而RCT入组患者都经过了严格筛选，换言之这些患者具有临床同质化的特点。而在临床实践中，会遇到很多不同于RCT的患者，包括有合并症的患者、年龄比较大或是PS评分差的患者，这部分人群能否从免疫治疗中获益目前缺乏直接证据。

由于不可能对这些患者开展RCT研究，需要通过其他研究方法来评估这些患者免疫治疗的疗效以及毒性，例如单臂研究、RCT研究数据的回顾性汇总分析，或是真实世界研究等。

我个人认为所谓的免疫治疗特殊人群应当是RCT之外的人群。第一类特殊人群是老年患者。人们非常关注老年患者能否耐受免疫治疗，免疫治疗是否会给患者带来额外伤害，免疫治疗是否与年轻患者同样有效，这都有待回答；第二类特殊人群是PS=2分或以上的患者，这些患者体力状态差，能否耐受免疫治疗，免疫治疗是否能发挥应有作用均待回答。第三类特殊人群在中国非常易见，即合并乙肝表面抗原阳性的患者，通常这部分人群可能存在免疫耐受；第四类特殊人群是HIV感染患者，HIV感染患者肿瘤合并症发生率高于普通人群，易发生各种感染，本身又具有HIV病毒感染，这些状态下免疫治疗是否会带来额外伤害均是未知；第五类特殊人群是合并自身免疫系统疾病的患者，这类患者本身已有免疫状态紊乱，免疫检查点抑制剂是否会造成二次伤害需要考虑。

特殊人群的免疫治疗支持证据

胡洁教授：对于这些特殊人群，直接的免疫治疗证据不多，2019年ELCC上对KEYNOTE系列中的024、042和010研究中免疫检查点抑制剂单药治疗的≥75岁老年患者的汇总分析结果显示，患者接受免疫治疗毒性可以耐受，生存获益好于化疗，因此年龄并不是免疫检查点抑制剂治疗的禁忌。此外KEYNOTE-021、KEYNOTE-189和KEYNOTE-407研究队列里，一线抗PD-1治疗联合化疗或单纯化疗治疗≥75岁患者与＜75岁患者的数据汇总分析显示，免疫联合化疗模式的获益优于化疗，≥75岁患者的获益更为明显，因为化疗给老年患者带来的伤害比年轻患者更大，所以免疫治疗获益与年龄无关，免疫治疗带来的损伤明显小于化疗。

对于PS=2分患者，回顾性队列研究以及CheckMate-817研究显示，针对PD-1和CTLA-4的双免联合治疗可以使PS=2分患者生存改善，安全性可耐受。CheckMate171/153研究中对比了<65岁、≥65岁和PS=2分的患者，结果显示PS=2分患者的免疫治疗获益差于≥65岁患者，换言之免疫治疗获益与否，年龄可能并不重要，PS状态可能更重要，PS好时获益可能更多。

对于自身免疫系统疾病患者，2019年ASCO年会有研究利用大数据平台筛选出真实世界中伴自身免疫系统疾病并接受免疫检查点抑制剂治疗的患者，与无自身免疫系统疾病患者对比，结果显示二者生存获益一致，无显著统计学差异。从安全性角度讲，3度以上免疫相关不良事件发生率在自身免疫系统疾病患者中更高，因此伴自身免疫系统疾病的肿瘤患者使用免疫检查点抑制剂时，自身免疫系统疾病必须得到良好控制，谨慎衡量获益和毒性，选择最适合患者的方法，在有其他不逊于免疫治疗的替代方法时，尽量选择非免疫治疗，必需选择免疫治疗时，自身免疫系统疾病应得到良好控制，但如果每日强的松用量超过10mg／天时有可能影响免疫检查点抑制剂疗效。所以这类患者接受免疫检查点抑制剂治疗时，整个治疗周期都要进行密切的监测，早期发现免疫治疗相关事件，早期诊断，全程管理，力争将安全事件发生率及程度降到最低，以保证免疫治疗的疗效。

其他特殊人群如HIV感染患者、乙肝病毒感染患者、器官移植感染患者，目前免疫治疗证据均不多，这部分人群临床选择免疫检查点抑制剂时仍要慎重。

2020年06月21日

汤继英

十堰市人民医院 | 肿瘤科

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