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【专家访谈】张秀伟教授分享肺部小结节良恶性判断和处理经验

2019年10月12日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

由江苏省医学会呼吸病学分会肺癌和介入学组、扬州市卫健委、扬州市抗癌协会主办，江苏省苏北人民医院承办的“江苏省医学会呼吸病学分会肺癌与介入学组基层巡讲三周年总结会--第二届绿扬运河呼吸论坛”活动，于2019年9月27日至2019年9月28日在扬州顺利举行。九月，恰逢世界肺癌大会(WCLC)、中国临床肿瘤学大会(CSCO) 以及欧洲肿瘤年会(ESMO)三大盛会相继召开，收获颇丰。【肿瘤资讯】特邀南京市江宁医院的张秀伟教授，为我们进行介绍肺癌靶向治疗、免疫治疗以及小细胞肺癌（SCLC）治疗的研究新进展以及肺部小结节的良恶性判断和处理经验。

张秀伟

主任医师

主任医师、教授、硕士研究生导师
南京医科大学附属江宁医院大内科主任兼呼吸与危重症医学科主任、肺癌诊疗中心主任

中国医师协会呼吸医师分会基层工作委员会常务委员
中国老年医学学会呼吸病学分会肺部肿瘤学术工作委员会委员
江苏省医学会呼吸病学分会委员
中国肺癌防治联盟早期诊断委员会委员
海峡两岸医疗卫生交流协会海西医药卫生发展中心介入呼吸学专业委员会委员
江苏省中西医结合学会呼吸分会委员
江苏省康复医学会呼吸康复专业委员会委员
江苏省医学会呼吸分会肺癌学组成员
江苏省基层呼吸病防治联盟副主席
南京市医学会结核与呼吸系疾病专科分会委员
南京市中青年行业技术学科带头人
医疗事故技术鉴定暨医疗损害鉴定专家库成员
《中华结核和呼吸杂志》《国际呼吸杂志》《慢性病学杂志》编委
获江苏省医学新技术引进奖二等奖、南京市科学技术进步奖三等奖各一项；中国医师协会呼吸医师分会全国优秀基层呼吸医师奖、南京市五一劳动奖章、南京市劳模、江苏省文明职工、南京市十佳文明职工、江宁名医等称号
近5年来主持国自然、省市级课题10余项，南京医科大学校级课题1项；发表文章90余篇，其中SCI收录20余篇。

靶向、免疫以及SCLC的研究新进展

张秀伟教授：最近举行的WCLC、CSCO上有诸多研究进展报道，在本次ESMO大会上也传递了很多新信息，包括肺癌的早期诊疗、免疫治疗、靶向治疗和SCLC的治疗。我比较关注几个点，其一是靶向治疗方面。

这些年，靶向治疗的进展很快，临床上取得了非常好的效果。如第三代EGFR TKI，中国也有了自己的药物——奥美替尼，其在WCLC上进行了公布并取得了非常好的临床数据。另外，我比较关注的是KRAS突变肺癌的这部分人群。我们知道，最早发现的肺癌驱动基因突变就是KRAS，但是三十多年来，一直没有非常好的药物针对这类突变的人群。今年的WCLC会议上报道了一个新药——AMG 510，其针对KRAS突变非小细胞肺癌（NSCLC）取得了非常好的疗效。我相信，AMG 510会很快在国际和国内上市，给KRAS突变NSCLC患者带来福音。

近几年大家比较关注的热点是肺癌的免疫治疗，免疫治疗在NSCLC的一线、二线治疗的研究很多，有三项研究我比较关注。其一是广东省人民医院的吴一龙教授报道的KEYNOTE-042中国扩展研究，PD-L1 TPS≥50%的中国患者比例为55.7%，研究结果与全球研究的主要终点一致，支持在PD-L1阳性的晚期/转移性NSCLC中一线使用帕博利珠单抗；其二是同济大学附属上海市肺科医院的周彩存教授公布的国产PD-1单抗卡瑞利珠单抗，一线治疗晚期非鳞NSCLC患者的治疗数据。可以看到，患者的无进展生存期（PFS）达到11.3个月，这是非常令人振奋的。还有一个是上海交通大学附属胸科医院的韩宝惠教授报道的，抗血管生成药安罗替尼联合信迪利单抗一线治疗晚期NSCLC，使患者能够在一线治疗中获得去化疗方案。虽然患者数据不多，只有22例，但研究仍给临床患者带来了新的期许。

此外，SCLC方面也同样值得关注。这一年来，SCLC的研究进展很多，但是进展并没有太快。在今年的WCLC上，一项研究采用Durvalumab联合卡铂或顺铂（EP）方案用于广泛期SCLC（ES-SCLC）的一线治疗，取得了非常好的效果。我们知道，SCLC患者的五年生存不到5%，特别是对于经过早期化疗和放疗后的患者，二线治疗和维持治疗一直没有比较好的突破，患者的生存期很短。对于这部分患者，两项临床研究分别采用阿法替尼和安罗替尼进行后续维持治疗，取得非常好的临床效果，相信在SCLC后期治疗和研究中，会有更多的指导意义。

判断肺结节的良恶性，不延误也不错打成冤案

张秀伟教授：关于肺部小结节，国内和国际上的专家都做了很多工作，形成了专家共识，进行了很多临床研究。为什么大家比较关注肺部小结节？因为有一部分肺部小结节可能是恶性的，尤其对于外周肺结节，如何尽早的判断其良恶性，不要错打成冤案非常重要。临床上认为，对于1cm以上的肺结节，我们需要明确其性质，是早期肿瘤，炎症纤维化还是血管瘤。目前的检查手段有很多，如肺穿刺，即经皮穿刺活检、经超声支气管镜下直接进行活检、磁导航或直接盲检。对于1cm以下或0.8cm以下的肺结节，我们需要根据影像学来判断其良恶性，一看大小，二看颜值，即形态。如果肺结节是单纯的毛玻璃样结节，我们可以进行随访；如果结节有实性成分，那就需重点关注。此外，如果伴胸膜凹陷征、蛋壳样改变、血管聚集征，都提示肺结节很可能是恶性的。当然，我们还需要结合患者的既往病史、家族史和职业接触史来判断。如果患者既往有肿瘤病史或有肿瘤家族史，个人有抽烟习惯或一些特殊的职业接触，那我们就需要更多关注，以免延误患者的诊断。

肺部多发结节的处理策略

张秀伟教授：肺部多发结节，尤其是8mm以下的小结节，有时候临床医生处理起来也感觉比较棘手。肺部多发结节包括多叶多发和单叶多发，我们要根据结节的大小和分布来决定其治疗措施，当然也要考虑患者的年龄以及是否合并基础疾病。如果考虑肺部结节的恶性可能性大，且合并多叶侵犯，位置比较靠近边缘，在患者的心肺功能允许的情况下，可以在多学科讨论之后采取手术方式切除。近年来采取的肺段切除手术，对患者的心肺功能影响较小。如果多个结节出现在一个肺叶，可以采取肺叶切除手术。能不能进行两次切除呢？如果进行两次切除，患者心理难以承受，另外多次手术也会对患者带来比较大的伤害。所以，我们要根据患者的心肺功能和意愿，综合选择治疗方式。另一种情况是，患者有肺部多发结节，但其中一个或两个肺结节的危害程度比较高，可能是肺原位癌或早期浸润性癌，则可以对这些高危病灶进行肺切除，而对于其他病灶，临床上还可以再观察。当然，对于不能承受外科手术的多发肺结节患者，并且临床上考虑是高危结节时，患者还可以选择其他内科治疗手段对高危结节进行处理，如微波治疗、经皮微波、经支气管镜介入治疗或激光治疗等，以达到临床治愈的效果。

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