来源： 肿瘤评论
HER-2阳性MBC患者的系统性治疗
临床问题&推荐
• 问题 1A.I：是否建议所有HER-2阳性晚期乳腺癌患者的一线治疗均推荐HER-2靶向治疗？
– 推荐1A.I：临床医生应建议以HER-2靶向联合治疗为基础的治疗为一线治疗，除了经严格筛选的雌激素受体阳性（ER+）或孕激素受体阳性（PGR+）和HER-2阳性患者，对他们来说，临床医生可以单独使用内分泌治疗（见临床问题2）。 （类型：基于的证据;证据质量：高，推荐强度：强）
• 问题1B： 如果推荐HER-2的靶向治疗，那么哪一种HER-2的靶向制剂（曲妥珠单抗，拉帕替尼，帕妥珠单抗，T-DM1）±化疗联合应被推荐？
• 问题1B.I： 在晚期一线？
– 推荐1B.I： 临床医生应建议曲妥珠单抗，帕妥珠单抗和紫杉类药物做为晚期一线治疗组合，除非患者有紫杉烷类禁忌（类型：基于证据;证据质量：高，推荐强度：强）
• 问题1A.II：是否建议所有患者在二线治疗中应用HER-2靶向治疗？
– 推荐1A.II：如果HER-2阳性晚期乳腺癌患者在一线HER-2靶向治疗期间或之后出现疾病进展，仍建议临床医生在二线治疗中采用以HER-2靶向治疗为主的治疗。 （类型：基于证据;证据质量：高，推荐强度：强）
• 问题1B： 如果推荐HER-2的靶向治疗，那么哪一种HER-2的靶向制剂（曲妥珠单抗，拉帕替尼，帕妥珠单抗，T-DM1）±化疗联合应被推荐？
• 问题1B.II： 晚期二线？
– 推荐1.B.II： 如果HER-2阳性晚期乳腺癌期间患者晚期一线的HER-2靶向治疗期间或之后出现疾病进展，临床医生应建议T-DM1作为二线治疗药物。（类型：基于证据的;证据质量：高，推荐强度：强）
• 问题2A：对于肿瘤是激素受体阳性和HER-2阳性的患者最适当的一线治疗？
– 推荐2A：医生可能的建议：
– 2A.I：HER-2靶向治疗联合化疗（类型：基于证据;证据质量：高，强度推荐：强）
– 2A.II：内分泌治疗加曲妥珠单抗或拉帕替尼（在特定的情况）（类型：基于证据的;证据质量：高，推荐强度：中等）
– 2A.III：单独内分泌治疗（在特定的情况;见推荐2.C.）（类型：基于证据的;证据质量：中等，建议的强度：弱）
HER-2阳性MBC脑转移患者的管理
临床问题包括：什么是HER-2阳性MBC脑转移患者治疗的合适方法？四个子问题： （1）HER-2阳性脑转移患者局部治疗方法是否有所不同？（2）HER-2阳性脑转移患者如何进行全身治疗。（包括单灶脑转移和脑及其他部位转移如何进行全身治疗？ ）（3）HER-2阳性乳腺癌脑转移患者有特殊的全身治疗的方法吗？（4）HER-2阳性乳腺癌患者应该进行脑转移的筛查吗？
一项FNCLCC针对HER-2+乳腺癌脑转移患者使用拉帕替尼联合卡培他滨的II期研究(LANDSCAPE试验)。既往研究结果显示，单用WBRT的缓解率为27-50%。基于先前接受WBRT后应用拉帕替尼联合卡培他滨的研究结果，此研究设定的目标缓解率为20%。这是第一个评估未经治疗(WBRT)的HER-2+脑转移患者，应用化疗联合靶向治疗的前瞻性研究。入组患者45例，都是HER-2+MBC，新诊断的脑转移，直径≥1cm，不适合做脑部手术，既往未接受全脑放疗/拉帕替尼/卡培他滨治疗，ECOG PS 0-2。所有患者接受拉帕替尼+卡培他滨，主要终点为CNS-OR，即出现中枢神经系统客观缓解的患者比例，次要终点为TTP、(CNS/CNS外)、安全性、至WBR时间、CTC基线值。患者特征为：58%的患者小于60岁，而且大部分患者的ECOG体能评分较低，在1分以下，激素受体阴性和阳性各占一半，乳腺癌GPA指数3、4级各占一半。结果显示，主要终点CNS-OR：29/44=65.9%(95% CI=50-79.5)，结果很鼓舞人心，次要终点，中位TTP为5.5个月，6个月中位生存率为90.9%(95%CI=5.4-9.1)，中位OS为17.0个月。研究结论，拉帕替尼联合卡培他滨在新诊断HER-2+转移性乳腺癌的脑转移疗效显著：CNS缓解率=65.9%(95% CI:50-79.5)；CNS外病灶缓解率=44.1%(95% CI:27-62)；中位TTP时间为5.5个月 (95% CI:4.3-6.0)；中位OS=17.0个月 (95% CI:13.7-24.9)；中位WBRT时间=8.3个月 (95% CI:5.4-9.1)。
基于LANDSCAPE的结果，《ASCO2014HER-2+ABC脑转移管理建议指南》推荐应用拉帕替尼+卡培他滨的治疗方案，这是首个针对HER-2阳性型乳腺癌脑转移的指南。从目前的临床数据来看，仅有一个单臂的前瞻性临床研究：LANDSCAPE研究证实拉帕替尼联合卡培他滨治疗HER-2+乳腺癌脑转移有效，CNS-OR为65.9%。基于LANDSCAPE结果，如果患者出现症状，脑转移病灶较小且未接受过放疗，尽管放疗在这组病人中仍是标准选择，起始拉帕替尼联合卡培他滨治疗仍是一个选择。若正在接受抗HER-2治疗的患者，在颅外病灶控制稳定的情况下，出现脑转移，并接受有效局部控制手段的，无须更改化疗方案。发生脑转移时，颅外病灶同时进展：颅内病灶接受手术/SRS为基础的治疗，同时颅外病灶按HER-2阳性型MBC治疗模式作更改。如果全脑放疗或立体定向放疗治疗脑转移失败后，可尝试的药物（基于I/II期临床试验），包括：卡培他滨单药、拉帕替尼单药、拉帕替尼+卡培他滨、铂类药物、替莫唑胺等。
ASCO专家组主席Sharon Giordano教授表示，发生脑转移会影响患者的神经功能，治疗的目的是尽可能保存神经功能，把对患者生活质量的影响降到最低。脑转移治疗会有一些不良反应，比如WBRT等治疗方案，会对认知功能有不利的影响。该指南将对脑转移患者的标准化治疗有所帮助，能在治疗的毒性作用和疗效之间找到最佳的平衡点。HER-2+MBC应用WBRT前可选择LX作为起始治疗方案。
《乳腺癌HER-2检测指南(2014版)》强烈推荐在需要进行系统治疗的侵袭性原发性乳腺癌患者中进行HER-2检测。该指南指导如何进行检验，以及如何解读检验结果，关注经常使用的免疫组化和原位杂交方法来监测蛋白表达和DNA扩增，强调了检验过程中肿瘤学家和病理学家合作的重要性以及将患者置于讨论中心的重要性。另外指南推荐在IV期患者中对转移灶进行组织活检来检测HER-2突变状态。
总结
循证医学之父、英国牛津大学David Sackett教授：
谨慎、准确和明智的运用当前所能获得的研究证据，结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的经济承受能力和意愿，将这三者完美结合，做出治疗决策。
军事医学科学院附属医院江泽飞教授：
靶向治疗时代，化疗难说再见；以分子靶向治疗为方向做好乳腺癌的标准化治疗。
复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授：
对比化疗加联合靶向和联合化疗加单靶向，一线治疗时患者中位PFS均可以达到非常长，约18个月左右，对于中国的医生来说，也是在现有条件下一种提升疗效的方法。
医科院肿瘤医院徐兵河教授：
首先，应加强对HER-2阳性疾病的认识，积极治疗。其次，需要确定患者是否为真正的HER-2阳性，HER-2检测应规范。最后，对HER-2阳性的乳腺癌患者，手术前后应该采取规范的标准治疗，术后尽早应用抗HER-2治疗，尽量降低患者的死亡率，提高生存率
苏公网安备32059002004080号
