放疗，好比一个神秘武器，大家对它知之甚少，却误解甚多。近年来，放疗从技术革新到研究数据均有长足进步。从非小细胞肺癌（NSCLC）来说，如何有效地把放疗这个手段完美融入某个或各个治疗阶段，对于患者是否能够根治，或者延长生存期都是至关重要的。
浙江大学医学院附属第一医院放疗科
中国临床肿瘤学会（CSCO）患者教育专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫治疗专家委员会委员
浙江省康复医学会肿瘤康复委员会青委会副主任委员
浙江省肿瘤靶向及细胞治疗专业委员会 青委会副主任委员
浙江省转化医学学会精准医学分会委员
主持1项国家自然科学基金和多项省级相关课题
第一作者和通讯作者发表SCI文章10余篇
参与多项抗肿瘤新药临床试验
早期NSCLC
早期肺癌患者，首选治疗方案是手术切除。但如果出现以下情况：高龄、合并其他严重疾病（心脏病、脑血管疾病、肺功能很差等无法耐受手术）而导致无法手术，难道就放弃治疗了吗？立体定向放射治疗（SBRT；stereotactic body radiation therapy，）是一种先进的体外放疗方法，针对早期NSCLC患者的临床研究已证明，SBRT提供了和手术类似的局部控制率和肿瘤特异生存率 [1]。通过复杂的规划技术，可非常精准地向肿瘤提供极大剂量的辐射，是目前国际公认的标准治疗[2]。
特别需要指出的是，SBRT对于外周NSCLC病灶的毒性很低，慢性疼痛＜5%，急性疼痛需要药物干预的患者占10%左右，需要住院进行治疗的肺炎比例＜5%，治疗相关死亡非常罕见。考虑到手术相关并发症，对于一部分患者，SBRT甚至可能成为更好的选择[3]。
早期NSCLC放疗的价值：对于无法接受外科手术患者的替代选择，可媲美肺癌根治术。
围手术期
对于部分有手术机会的肺癌患者（潜在可切除），如果直接手术困难，比如肿瘤侵犯大血管或神经，或淋巴结切除有难度，可考虑在手术前进行化疗±放疗，使得肿瘤缩小、降期后再行手术治疗，称为“新辅助放化疗”。术后有肿瘤残留或者淋巴结转移的患者，可给予化疗±放疗，降低局部复发风险，延长生存时间，称为“辅助放化疗”。通过对美国SEER数据库患者的分析发现，N2淋巴结转移患者可以从术后放疗中生存获益（HR=0.855; 95% CI, 0.762~0.959; P=0.0077）[4]。
围手术期NSCLC放疗的价值：术前新辅助放化疗，降低分期，为手术创造条件；术后辅助放化疗，降低复发风险，延长生存。
不可手术局部晚期
III期患者在NSCLC患者中占1/3的比例，同步放化疗为既往的不可手术局部晚期患者的标准治疗方案。中国患者往往担心耐受性差，无法选择同步放化疗，特别是高龄患者，此时可考虑单纯性放疗。2018年发表在《胸部肿瘤学杂志》（Journal of Thoracic Oncology）的一项研究结果提示，老年患者选择放化疗比单纯选择放疗获益更大，但基石依然是放疗 [5] 。专家述评也指出：幸运儿总是那些胆儿大的 [6]！
时至2019年，肺癌治疗的热门词汇是“免疫治疗”，在免疫治疗大潮席卷之下，放疗在肺癌中的价值显得尤为重要。放疗可以诱导肿瘤细胞免疫原性改变，适应性地上调肿瘤细胞PD-L1的表达，并能提高抗PD-(L)1治疗的疗效[7]，被称为免疫治疗的“点火器”。
在PACIFIC研究3年总生存（OS）率57%的强大支持下，Durvalumab巩固治疗将会使更多的患者从多种治疗手段的合理搭配中，获得长期生存获益；且各预设亚组均有不同程度的生存获益。因此，不可手术局部晚期NSCLC目前的标准治疗方案为，同步放化疗后序贯Durvalumab维持治疗。
不可手术局部晚期NSCLC放疗的价值：放疗是基石，同步放化疗是既往标准，目前放化疗基础上Durvalumab免疫巩固治疗是新的标准治疗。
晚期NSCLC
放疗在晚期中的作用，既往认为意义仅局限于骨转移的止痛，或脑转移的姑息放疗等，但随着全身治疗手段的丰富和对肿瘤生物学认知的深入，放疗在晚期肿瘤中的意义和价值得到了进一步的扩展，从而使得患者生存期得以进一步延长。
1.寡转移灶：
肿瘤发生转移的部位局限，数量较少（一般认为≤5个）。基于寡转移是介于早期疾病和晚期系统性疾病的中间状态，目前学者认为，寡转移状态的治疗目的应该是潜在治愈 [8]。
在全身治疗控制的同时，对寡转移灶进行放疗，可以显著延长疾病控制时间，此时多采用SBRT的精准放疗方法。根据寡转移灶肿瘤进化的不同，放疗不仅可以消灭局部病灶，还可以防止远处播散[9]。
随机对照研究中，晚期NSCLC寡转移患者（不超过3个病灶），接受全身治疗，包括4个或更多周期的标准化疗（含铂双药治疗）或3个月或以上的靶向或抗血管生成药物（EGFR TKI 或ALK TKI），一线治疗后没有进展的患者随后被随机分配到局部巩固治疗（25例患者）vs 维持治疗或观察（24例患者）。结果提示，在维持治疗基础上加用局部巩固治疗（如放疗），可以改善无进展生存（PFS），这一结论证实，对于转移灶有限的IV期肺癌患者，接受维持治疗的患者可以选择接受局部治疗如放射治疗，有助于延长生存期 [10]。
2.全身系统治疗联合放疗：
晚期NSCLC失败的模式之一是局部复发。晚期肺癌全身治疗基础上，局部给予放疗，可以起到锦上添花的作用。
(1) 化疗联合放疗：单中心数据结果提示，在晚期NSCLC中联合应用4～5个疗程的化疗和三维放疗可延长生存期，尤其是在接受≥63Gy放疗的患者中 [11]。
（2）靶向治疗联合放疗：对EGFR-TKI敏感的NSCLC患者，在治疗期间予以病灶多靶点放疗可有效延长PFS，为患者带来明显临床获益 [12]。
（3）免疫治疗联合放疗：KEYNOTE-001研究的二次分析发现，97例患者中，42例（43%）入组前接受过放疗，其中39%是颅外放疗，25%是胸部放疗。入组前接受放疗者PFS延长2~3倍，OS也翻倍延长 [13]。
晚期NSCLC放疗再认识：放疗作为多种治疗手段的“好伙伴+神助攻”，在晚期NSCLC治疗中的作用也越来越重要。
重新认识放疗，是在肿瘤综合治疗的背景下融入多种手段，发挥各自优势，协同作战、精准打击的完全诠释。无论是何种分期NSCLC的治疗，放疗在其中的地位和价值均是不可或缺的。
1.Chang JY, Senan S, Paul MA, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage I non-small-cell lung cancer: a pooled analysis of two randomised trials[J]. Lancet Oncol, 2015,16(6):630-7.
2.Schneider BJ, Daly ME, Kennedy EB, et al. Stereotactic Body Radiotherapy for Early-Stage Non-Small-Cell Lung Cancer: American Society of Clinical Oncology Endorsement of the American Society for Radiation Oncology Evidence-Based Guideline[J]. J Clin Oncol, 2018,36(7):710-9.
3.Rusthoven CG, Palma DA, Senan S, et al. The Head Start Effect: Will Acute and Delayed Postoperative Mortality Lead to Improved Survival with Stereotactic Body Radiation Therapy for Operable Stage I Non-Small-Cell Lung Cancer[J]? J Clin Oncol, 2017,35(15):1749-51.
4.Lally BE, Zelterman D, Colasanto JM, et al. Postoperative radiotherapy for stage II or III non-small-cell lung cancer using the surveillance, epidemiology, and end results database[J]. J Clin Oncol, 2006,24(19):2998-3006.
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6.Arulananda S, Mitchell P. Elderly patients with stage III NSCLC survive longer when chemotherapy is added to radiotherapy-fortune favours the bold[J]. Transl Lung Cancer Res, 2018,7(Suppl 4):S388-S92.
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9.Correa RJ, Salama JK, Milano MT, et al. Stereotactic Body Radiotherapy for Oligometastasis: Opportunities for Biology to Guide Clinical Management[J]. Cancer J, 2016,22(4):247-56.
10.Gomez DR, Blumenschein GR, Jr., Lee JJ, et al. Local consolidative therapy versus maintenance therapy or observation for patients with oligometastatic non-small-cell lung cancer without progression after first-line systemic therapy: a multicentre, randomised, controlled, phase 2 study[J]. Lancet Oncol, 2016,17(12):1672-82.
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13.Shaverdian N, Lisberg AE, Bornazyan K, et al. Previous radiotherapy and the clinical activity and toxicity of pembrolizumab in the treatment of non-small-cell lung cancer: a secondary analysis of the KEYNOTE-001 phase 1 trial[J]. Lancet Oncol, 2017,18(7):895-903.
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