本次答疑内容仅供大家参考，详细治疗情况建议咨询当地专科医生
特邀义诊专家
肝癌01：
2018年5月小肠手术时，同时切除一个肝转移兆，术前奥沙利铂+希罗达3个疗程，术后奥沙利铂+贝伐+希罗达5个疗程。之后单药希罗达8个疗程，因手足综合症改为替吉奥单药。期间每3个月增强CT检查，结果正常，2019年6月18日例行复查后，主治医生建议停药。#想请教专家：与其他病友交流，有肝转移的情况，术后一年多复发的比例较高，很多病友术后服药2年停药，现在一年停药，作为家属心里有点没底，想听听专家的意见，非常感谢！
解答：
老年女性患者，小肠癌伴肝转移灶一个，术前新辅助治疗，术后辅助治疗1年，现复查无复发。空肠癌辅助治疗的循证医学证据较少，更多是参考胃癌、肠癌经验。根据胃癌和肠癌经验，此类肿瘤的手术最关键，术后治疗不同专家可能有不同意见，有人认为1年治疗即可停药，有人认为应持续用药，如何选择主要是权衡药物毒性和经济条件。
我们医院多学科团队对此病例也给出了参考意见：第一，二代测序检查ctDNA和CTC（循环肿瘤细胞），如ctDNA与CTC均提示高风险复发，可以继续单药治疗，替吉奥或卡培他滨的副作用通常较小、耐受较好；第二，如停药则需密切观察，通常肿瘤术后5年不复发才可认为是临床治愈状态。所以决定是否用药应以详细检查为基础并权衡药物毒性后作出决定。
肝癌02
想咨询一下肝癌有些什么症状
解答：
肝癌是中国特色癌种，全世界50%～55%的肝癌都发生在中国。肝癌本身没有太多症状，主要包括：第一肝区疼痛，即右上季肋部疼痛，或出现包块，或单纯不适感，此时需要做相关检查；第二消化道症状，如易饱胀、嗳气、消化不良、恶心也可能是肝癌症状，但不典型，胃炎也可有类似症状，这也是肝癌难以诊断的原因之一；第三发热，部分患者出现高热；第四肝炎患者突然出现正常饮食下体重快速下降、消瘦、乏力，应进一步检查；第五，肝癌患者常合并肝硬化，容易牙龈出血、皮肤瘀斑或呕血，有这些症状时也要警惕；第六，由于蛋白合成不足和门脉高压，下肢水肿、腹水、肝区疼痛或破裂也是肝癌肝硬化的常见表现，因此要做好筛查，定期B超检查，甲胎蛋白检查。
肝癌03
我父亲原发性肝癌门静脉癌栓形成，特别害怕消化道出血，请问我们日常吃饭需要注意什么？消化道出血有什么质量方法吗。
解答：
肝癌确实很容易合并消化道出血，肝癌肝硬化伴门脉癌栓时非常容易引起胃底食管静脉曲张，导致出血。出血发生后要第一时间寻找医生治疗，可以胃镜下止血或是压迫止血等。饮食方面要注意营养少渣，尽量少吃难消化食物，忌暴饮暴食，戒掉刺激性食物、酒和烟，饮食宜清淡；很重要的一点是保持大便通胀，避免腹压增高，减少出血风险；要预防感染，因为感染也容易引起消化道出血。
肝癌04
谷氨酰转酞酶（r-GT）高至330。一般是什么原因导致
解答：
谷氨酰转酞酶升高可见于肝癌患者，因为肝癌细胞可产生谷氨酰转酞酶，癌组织对周围组织的炎症刺激作用，使得肝细胞膜通透性增联合，导致谷氨酰转酞酶释放入血后检测水平升高；一些阻塞性黄疸、急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化时谷氨酰转酞酶也可升高；少见病因如心肌梗死、急性胰腺炎时谷氨酰转酞酶也会升高。重要的是结合谷草转氨酶、谷丙转氨酶、胆红素等指标综合分析，而且我个人认为这几个指标更重要。这位患者提供的报告上转氨酶略升高，但仍在可接受范围，治疗过程中要注意护肝治疗。
肝癌05
①肝上介入栓塞太多次，除了会对肝功能造成影响，还有其它什么伤害呢？例如会加快肝上病灶个数增多的速度。#②载药微球会对肝功能造成持续的很大伤害吗？比碘油的伤害更大？#③肝肿瘤是不是真的对化疗药不敏感？所以灌注不值得做？#④现在很多病友的大肿瘤，也可以用消融逐渐灭掉。但如果在消融的过程中，会不会同样使肿瘤细胞更容易在别处“安家”(包括原发部位，肝脏)——原因是，开刀和消融后，会使身体分泌什么愈合因子之类的。
解答：
介入栓塞是中期肝癌的主要治疗手段，也是公认的治疗手段，可引起肝功能损伤，胃肠道反应，如恶心、呕吐，或化疗栓塞后导致白细胞、血红蛋白下降，也会引起疼痛、发热或穿刺部位损伤、感染等。但介入栓塞本身不会引起肿瘤复发，介入栓塞主要针对肝脏病灶，对肝外病灶治疗效果很弱。载药微球也是很成熟的治疗手段，国内目前碘油和载药微球应用较多，不良反应各有不同，但毒性尚可接受。肝癌对化疗不太敏感，国内秦叔逵教授采用FOLFOX4（奥沙利铂、5-氟尿嘧啶）治疗肝癌有一定作用，也为世界公认。灌注目前处于临床研究阶段，主要用于肝癌或肠癌肝转移治疗。消融比较适合小肿瘤或较少的肿瘤，有时需要结合手术切除，消融也是局部治疗手段，对身体远端部位如肺影响较小，治疗本身不会引起肿瘤转移，转移是肿瘤本身发展所致。早期少发肝癌通过消融治疗能够达到与手术一样效果，当然肝移植治疗患者的远期生存最好，但肝移植也存在很多问题，需具体问题具体分析。
肝癌06
病灶贴近门静脉右前支，如何防止肝癌细胞侵犯门静脉，下腔静脉十胆囊
解答：
患者既往治疗资料不完善，从报告上看，肿瘤最大层面50mm，病灶与门静脉右前支、下腔静脉分界不清，防止侵犯的最主要方法还是治疗。不清楚患者既往TACE治疗做了几次，还有没有可能再行介入栓塞，这是首先应考虑的；第二种方法可以考虑钇90治疗，对于TACE治疗失败患者钇90治疗依然有效；第三种治疗方法是立体定向放疗SBRT；最后还有系统性治疗，肝癌药物治疗进展很快，仑伐替尼、抗PD-1单抗、卡博替尼和瑞戈非尼都有一定疗效，可使肿瘤缩小，减少血管侵犯。所以我个人认为控制肿瘤是最好的预防侵犯的手段。
胃癌01
有肝炎肝转移的胃癌患者适合用免疫么
解答：
胃癌免疫治疗在国内主要批准用于三线治疗，患者需既往曾接受过二线化疗或治疗。支持胃癌三线免疫治疗的数据主要是ATTRACTION-2和KEYNOTE-059研究，日本和美国分别批准纳武利尤单抗和帕博利珠单抗用于胃癌三线治疗，前者降低死亡风险37%，后者需PDL—1表达≥1，中位PFS 2个月，OS 6个月，一线和二线免疫治疗缺少证据，但有临床研究正在开展中。胃癌三线免疫治疗采用纳武利尤单抗和帕博利珠单抗均可， PDL-1表达越高，效果可能越好。这个患者出院诊断是胃窦中低分化腺癌ypT4aN0M0 IIb期，已经做了根治手术，目前中国指南推荐XELOX方案辅助治疗，也可替吉奥单药治疗，或是替吉奥联合奥沙利铂，或是FOLFOX4方案治疗，这些方案均可接受，通常治疗半年时间。
胃癌02
中低分化腺癌及部分印戒细胞癌，下一步怎么治疗
解答：
中医治疗属于祖国传统医学，胃癌术后如若使用，一般认为可贯穿治疗全程，以达到抗肿瘤、预防复发、减少化疗毒副作用的目的，但一定由正规中医进行。也有患者手术和化疗全部完成后再行中医调理，时间可长可短，以疗效为准。中药治疗确实没有太多循证医学证据，但毕竟是祖国传统医学，建议就诊专门治疗消化道肿瘤的中医医生治疗会更好一些。
胃癌03
胃体底中分化腺癌，TxNxM1，肝IV期11月，赫赛汀+奥沙利铂化疗8次，赫赛汀+多西他赛化疗3次，赫赛汀+白紫化疗，腹水量大，氟尿嘧啶、洛铂、肿瘤坏死因子腹腔灌注，效果不好，白蛋白27.3，现患者恶液质，食量小，请问有什么好的方法治疗？
解答：
患者已经采用过多种治疗，如赫赛汀联合奥沙利铂、赫赛汀联合多西他赛，赫赛汀联合白蛋白紫杉醇，现在主要问题是腹水量大。我个人认为最根本的方法是改变患者营养状态，需要医生指导下进行营养支持治疗，以改善恶病质和低蛋白血症。如果经济条件允许，可以采用抗PD-1抗体治疗，如果经济条件不允许就做好最佳支持治疗。
胃癌04
73岁老人一年半前检查出胃窦低分化腺癌，同时还检查出冠心病，多处细血管钙化严重，患者一直服用替吉奥胶囊，总是反馈说心里莫名的难受，请问是胃癌引起的还是冠心病引起的？
解答：
不清楚这位患者的冠心病钙化严重程度如何，服用替吉奥自觉难受，具体原因需要医生帮助鉴别是胃癌还是冠心病所致，亦或是二者均有参与。冠心病的鉴别诊断很容易，通过心电图、心梗相关指标如CKMB、肌红蛋白、肌钙蛋白是否有动态演变即可明确，如果缺少证据支持，更多考虑是胃癌以及治疗药物的副作用引起患者不适，治疗主要是加强胃黏膜保护，包括使用抑酸药物等。总体而言需要从两个方面鉴别，需要专科医生鉴别。如果考虑是胃癌治疗药物引起不适就需与专科医生沟通是否需要减少剂量，有些患者稍微减量症状就会缓解。
胃癌05
胃癌复发转移卵巢，都做了手术。请问维持治疗吃卡培他滨，如果不耐药要终生服用？还是吃到5年就不用吃了？现在是病后第3年了。
解答：
胃癌复发转移到卵巢，已经切除，卡培他滨维持治疗的究竟多长时间适宜，不同医生会有不同意见，主要还是根据治疗毒性与经济能力决定，如果治疗毒性与经济能力均能承担，继续服药可能会延长生存，达到5年临床治愈后应请多学科专家会诊，但持续服药期间复发的患者也比较多见。同第一例患者一样，可以行二代测序检测CTC与ctDNA变化，可能对指导治疗有一定帮助。
胃癌06
免疫治疗方法是什么？
解答：
免疫治疗范围特别大，广义讲是通过提高身体的免疫功能进行抗击肿瘤，目前最热门的药物就是抗PD-1抗体，包括帕博利珠单抗、纳武利尤单抗还有国产抗PD-1抗体。抗PD-1抗体的机制是松刹车机制，激发免疫系统抗肿瘤，还可以联合加油门即主动增强免疫系统功能抗击肿瘤，这方面目前没有特别亮眼的结果。CAR—T也是一种免疫治疗方法，通过细胞改造治疗难治性白血病，效果很好，但目前国内没有特别成熟的产品，美国已有相关产品上市。胃癌免疫治疗主要是抗PD—1抗体的三线治疗。
胃癌07
胃癌转移，HER2阳性，除了赫赛汀，阿帕替尼，还有无其它靶向药？骨转移用什么药？化疗耐药不耐受怎么办？PD-L1阴性，微卫星稳定，TMB不高，PD1能否获益？有无临床研究。
解答：
胃癌的靶向药在国内主要指赫赛汀和阿帕替尼，广义而言免疫治疗抗PD-1抗体也可以应用，与阿帕替尼一样都是用于三线治疗。骨转移通常采用唑来磷酸治疗。化疗如果不耐受，关键是哪方面不耐受，如恶心呕吐，则要加强恶心呕吐治疗，血象受影响则给予升白处理，所以一定要明确究竟是哪种不耐受才好具体处理。胃癌免疫治疗适用于三线，抗PD-1抗体治疗胃癌的相关临床研究很多。
胃癌08
胃癌晚期网膜转移，怎么办？
解答：
胃癌晚期网膜转移是比较常见的转移模式，主要治疗手段为化疗和靶向治疗。检测HER2，如果HER2阳性可以给予抗HER2治疗联合化疗，如果HER2阴性就以化疗为主。后续治疗需要根据患者的具体情况决定。有些医学中心还会进行热灌注治疗，也要根据患者具体情况分析。
胃癌09
腹水出现分隔的原因和解决办法？患者蛋白不低，但是脚和四肢肿，有什么解决办法么？
解答：
胃癌腹水出现分隔与胃癌本身、腹腔化疗等因素有关。患者蛋白不低，但是脚与四肢浮肿，要明确浮肿原因，如有无淋巴回流障碍。基本治疗措施是利尿消肿，病因治疗前提是要知道引起浮肿的原因，才能给予相应的治疗，如果压迫所致可考虑通过药物治疗或介入治疗解除压迫。
胃癌10
2018年6 月份胃全切手术后，分期2A，吃了一年替吉奥，眼睛老是溢泪，手脚干裂，怎样能缓解？需要吃中药调理吗？
解答：
首先如果是根治术后服用替吉奥已经一年，可以与主管医生沟通能否停药，如果是因为有其他部位转移还要继续服药，那可以考虑能否略微减量；其次考虑对症治疗，但溢泪缺少特别好的处理方法，可请眼科医生协助，手脚干裂可以采用外用软膏处理，也可请皮肤科医生帮助处理；中药调理可能会有帮助，需要请中医科医生帮助治疗。
胃癌11
患者乳腺癌术后一月余，术后病理提示三阴性乳腺癌，术后EC方案化疗2周期，发现直肠占位，病理提示中分化腺癌，请问老师是先直肠手术呢还是继续乳腺化疗呢？化疗的话是原方案呢还是换个两方兼容的方案呢？
解答：
乳腺癌发生直肠转移确实有报道。我院多学科团队的病理老师认为可以通过一些方法进一步鉴别乳腺癌与肠癌，首先形态上乳腺癌是串珠样单细胞排列，其次是免疫组化，乳腺癌常用检测指标有CK7、ER、PR等，肠癌是CK20、Villin和CDX2等。明确如果是双原发肿瘤，按双原发肿瘤各自治疗，二者没有特别兼容方案，尽量鉴别清楚后开始治疗，并根据两种肿瘤的恶性程度确定治疗。这个病例比较复杂，一定要多学科讨论。
胃癌12
胃窦癌晚期化疗效果不好，选择放疗效果怎么样？副作用大不大?
解答：
我个人认为胃癌放疗效果一般，这也是为什么国内胃癌放疗比较少的原因，而且放疗副作用不少，具体情况需要咨询放疗科医生。
胰腺癌01
壶腹部周围癌是不是也可以称为胰腺癌？
解答：
这个问题非常好，壶腹部很复杂，是多种组织来源交界处，包括胰腺、胆管和十二指肠，所以壶腹部周围癌可能是三种组织来源肿瘤的总称。现在可以通过病理鉴别不同来源肿瘤。
胆管癌01
中低分化胆管细胞癌已行“左半肝、胆囊”切除手术2月，现行替吉奥+奥沙利铂化，请问下一步治疗方案和预后如何？
解答：
该例患者胆管癌伴淋巴结转移，比较容易复发，术后确实需要做规范的全身治疗，主要是以5-氟尿嘧啶、吉西他滨为基础的辅助化疗。辅助化疗结束后要定期密切随访。复发时需要根据具体情况处理。总体来说，肝胆肿瘤治疗效果没有肠癌效果好。
胆管癌02
我妈妈2018年8月底行胰十二指肠术（胆管中下段肉瘤样癌中期，胆道癌栓，无淋巴转移，侵犯神经）及2019年1月行右肺中叶微创手术（肺腺癌1期，两种癌均是原发癌），两手术间期胰漏住院，后口服化疗药（替加氟）和靶向药（克唑替尼，后因副作用停药），现血检指标CEA6.92 CA199 43.88 HCG-β3.61，颈至盆腔增强CT没发现复发转移情况，请问这种情况是否复发前期?如何处理?
解答：
这种情况下首先一定要密切随访，因为肿瘤指标有升高，但升高有时未必就是复发，目前颈部、胸部和上下腹腔增强CT均未见到肿瘤，如确实很担心可以做PET—CT。其次如果所有影像学都没有发现肿瘤复发，因患者为双原发肿瘤，还是需要密切随访，复查肿瘤标志物是否继续上升，如果继续上升还要再做进一步检查。这个病例我唯一有疑问的地方是为什么要使用克唑替尼，不知道是不是因为做了二代测序检查证实对克唑替尼敏感。胆道癌栓是复发高风险因素，应行以5-氟尿嘧啶和吉西他滨为基础的全身治疗。肺腺癌I期可以观察。
胆管癌03
请问在家吃靶向药期间的副作用怎么处理？如吃了之后腹泻很厉害，一天四五次，吃蒙脱石散也无效。还有喉咙发炎，脓肿，发烧，三天持续37.6～38.6。什么时候应该用抗生素或者去医院？
解答：
不知道这个患者吃的是哪种靶向药，但有发热还是要尽快就诊，注意白细胞有无减少，如果白细胞正常，通常采用头孢二或三代联合克林霉素可以控制感染，如果白细胞很低，要在升白细胞治疗同时，使用更强的抗菌治疗。总体来说，治疗期间如有不舒服要及时就医。
胆管癌04
胆管癌化疗方案？
解答：
胆管癌的化疗方案这个问题有点宽泛。简单说，胆管癌化疗标准一线方案是吉西他滨联合顺铂，为世界公认，二线是FOLFOX4方案，2019ASCO确认的方案。在日本会采用替吉奥联合吉西他滨，或替吉奥联合白蛋白紫杉醇，但这些方案没有上述两个方案循证医学证据充分，但的确有应用。
胆管癌05
胆囊多发性结石并有胆萎缩患者患胆囊癌的概率有多大？这种状况如何避免转变为胆囊癌？
解答：
胆结石、胆囊萎缩要定期复查，至于转变为胆囊癌的概率各家报道并不一致，如果特别担心可以咨询肝胆外科医生，是否可行手术摘除胆囊。如果不做手术，应定期B超随访。
胆管癌06
2017.6肝门胆管癌伴肝转移，在上海东方肝胆医院手术后一年复发，种植转移至腹腔盆腔。2018.9-2019.1进行白蛋白紫杉醇+PD-1 纳武利尤单抗联合治疗，病情稳定CA199维持在130左右。2019.2开始恶化，进行过一次腹腔灌注（顺铂+白紫）。CA199高至900左右。后改用吉西他滨2周一次，病情有所缓解，目前CA199维持在164左右。想咨询是否有其他治疗方案替代化疗？是否有其他药物替代？担心吉西他滨出现耐药性。一直腹痛，肚脐眼有肿瘤块，周围疼痛，是否有办法缓解？
解答：
这个患者的治疗比较规范。如果吉西他滨出现耐药，下一步可采用FOLFOX4和最佳支持治疗，FOLFOX4方案已得到认可，是比较好的方案，在吉西他滨无效时可采用。还有一些小型研究，采用仑乐伐替尼等药物治疗，效果亦不错，但多用在后线。脐周肿瘤疼痛可请医生明确是否为肿瘤生长所致并做对症处理。这个患者已有盆腹腔转移和肝转移，应以系统性治疗为主。
食管癌01
食管3b术后2年半，复查吻合口稍狭窄。请问什么原因，有什么需要注意的？
解答：
吻合口稍微狭窄，通常只是术后比较常见的改变，只要不引起吞咽困难，可以定期观察和复查。如果是严重狭窄可以在胃镜下扩张，甚至支架。一定要戒烟酒，不要吃太烫的食物以免损伤黏膜，进食时注意细嚼慢咽，不要吃太硬的食物。
食管癌02
父亲57岁，因呕血检查身体查出食管癌，2019年5月份确诊，3B期，两个淋巴结转移，位置在上中段，无远处转移，现在在做放化疗，放化疗可以根治吗？如果无法根治放化疗结束后手术对病人来说是不是更好？因为他还年轻，我们想尽可能延长寿命。
解答：
胸上段食管癌目前国内的首选治疗肯定是放化疗。很多研究显示胸上段肿瘤放化疗的效果很好，与手术相差无几，如果放化疗后缩瘤显著，有些患者也可手术，这需要多学科讨论。如果肿瘤全部消失，观察也可以，5年生存率不比手术差，而且损伤较小。
食管癌03
病理确诊贲门癌鳞癌中晚期，肝胃间淋巴结转移，二次化疗刚结束，目前吞咽困难，只能喝流质半流质食物，接下来该怎么治疗？
解答：
食管癌吞咽困难的确是很大的问题，最常用的方法是放支架，将食管撑开以保证营养摄入，这是对患者最有利的办法，同时通过全身治疗，将肿瘤尽可能缩小。当然也可以插胃管或胃造篓，但支架损伤较小，舒适度更高，所以建议支架后联合强营养支持治疗。
食管癌04
想问一下食管肉瘤样癌的分期，治疗方案和用药跟鳞癌腺癌是否一样？还想问一下食管肉瘤样癌的生存率是否能参照鳞癌和腺癌的标准？我爸爸是食管癌，20%鳞癌，80%肉瘤样癌，术后分期T2N0M0，侵犯食管浅肌层，术后没有放化疗，请问需要放化疗吗？
解答：
这个病例在我们医院MDT团队进行了讨论，既有鳞癌又有肉瘤样癌，但较为幸运的是按照TNM分期比较早，其生存率实际报道比较少，因为肉鳞癌发病率很低。因为分期比较早，没有放化疗，目前建议观察为主，做好定期复查，健康生活方式，戒烟戒酒，避免肿瘤复发。
食管癌05
去分化脂肪肉瘤估计是从腹膜后长出侵袭到胃，胃里有出血点怎么办？
解答：
第一，食管癌如果是脂肪肉瘤，胃里有出血，要积极请消化科医生看能否止血；第二，使用药物止血；第三，如果出血很严重需要介入科判断可否行介入手术。脂肪肉瘤预后很差，治疗比较困难。
食管癌06
我于2016年做了三切口食管部分切除＋胃食管吻合术，术后一切均好，就是现在在食管手术的部位经常会发生痉挛，就像手脚抽筋一样的现象。请教原因和处理？
解答：
这个问题与前面问题类似，即手术后食管狭窄。不知患者最近有没有胃镜检查，如果持续不舒服应该胃镜检查，观察局部有无狭窄，如果轻度狭窄，可暂时不处理，如果重度狭窄，可行内镜下支撑或放支架。总之要先明确原因再相应处理。
食管癌07
胃癌和食管癌有什么区别？
解答：
胃癌与食管癌有位置的区别，食管癌从食管入口到胃，分为上中下段。胃癌是从胃入口到胃出口的肿瘤，主要生长在胃内和胃与食管交界处。
食管癌08
贲门印戒细胞癌，胃淋巴转移。有进口口服的免疫药及其他的免疫治疗？
解答：
进口的口服免疫药物目前没有，现有的免疫药物有纳武利尤单抗、帕博利珠单抗，均是静脉使用，用于胃癌三线治疗，一线二线免疫治疗缺少证据，不过胃的印戒细胞癌治疗效果较差。
苏公网安备32059002004080号
