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孰先孰后？结直肠癌原发灶与转移灶的切除难题

2016年03月20日

来源：医脉通

西北大学费恩伯格医学院的Dean Tsarwhas博士表示：先切结直肠原发灶，还是先切肝转移灶，还是同时进行？医生在结直肠癌肝转移手术策略的选择上一直存在争议。这篇文章的作者们提供的数据显示，在矫正了预后变量后，先切肝转移灶还是先切原发灶对生存时间和癌症复发的影响并无差别。

主要研究内容

时间范围自2004年至2014年，入组的患者均来自作者所在肝胆中心，所有患者均为结直肠癌伴同时性肝转移（synchronous colorectal liver metastases, sCRLM）且曾行肝转移肿瘤切除术。经过筛选最终纳入符合标准的患者582例。

收集入组患者的临床病理资料和随访数据。主要终点事件为：累积无病生存（disease-free survival, DFS）、肿瘤相关生存（cancer-specific survival, CSS）和总生存（overall survival, OS）。使用Kaplan–Meier生存分析计算各生存时间。

对整体队列和亚组行生存差异分析，其中亚组的匹配基于贝辛斯托克预测指数（Basingstoke Predictive Index, BPI）。

基本概念：

△贝辛斯托克预测指数（BPI）：是经过验证的预后评分系统，在接受结直肠癌肝转移灶切除术患者中评估CSS风险。BPI包括7个独立的不良预后因子：肝转移灶>3个，原发灶淋巴结阳性、原发灶低分化、肝外疾病、肿瘤直径≥5cm、CEA>60 ng/ml、切缘阳性。术前BPI评分纳入前六项因子，术后BPI评分纳入后六项因子。

主要研究结果

先行肝转移灶切除组患者98例，先行原发灶切除（常规）组患者467例，行同时性原发灶和肝转移灶切除的患者17例。此外，在根据术前BPI匹配后，先行肝转移灶切除组患者为56例，常规组患者为234例。

通过分析发现，先行肝部分切除术组与常规组相比，中位术前BPI评分前者高于后者（8.5>8），差异有统计学意义（P=0.030）。中位随访时间为34个月。

图1. 不同切除顺序5年DFS、CSS、OS率比较

对于癌灶的不同切除顺序，研究中先切除肝转移灶组的5年DFS率低于常规组（23%<45.6%, P=0.001）；而两组5年CSS率和OS率无明显差异（P=0.379、0.305）。

图2. 匹配术前BPI后，不同切除顺序5年DFS、CSS、OS率比较

通过术前BPI匹配后，两组患者5年DFS、CSS、OS率无明显差异（P=0.083、0.616、0.846）。

研究相关讨论

文章的主要作者之一Welsh表示，该研究是sCRLM中肝转移灶先行切除的迄今为止最大规模的单中心研究，也是首次探索切除顺序的策略选择。

南加利福尼亚大学凯克医学院的Afsaneh Barzi博士对该研究提出了一些疑问：“联合化疗和靶向治疗对结直肠癌患者的长期生存率和治愈率有重要影响。在缺少化疗和肿瘤分子亚型详细信息的情况下，这一结果的可操作性值得商榷。” 他进一步表示：“研究缺少诸如用药节点、用药类型和持续时间、药效反应等化疗数据以及肿瘤的分子亚型数据，而且也没给出入组患者的随访情况以及他们影像学检查、CEA检查和医师访视的频率。因此，该研究并未阐明sCRLM癌灶切除的选择顺序，也不具备临床参考意义。”

另一方面，加州大学洛杉矶分校医学院的Alan P. Venook博士指出：自2004年来，sCRLM的治疗策略已经发生了巨大的变化。他说：“绝大多数患者在行肝转移灶切除术前都接受了化疗，对于术前化疗效果不佳的患者，可能并不会考虑肝部分切除。因此，部分可切除的肝转移癌已经通过了预先选择，且通常具有较好的生物学特性。对于结直肠癌肿已经引起症状（如梗阻）的患者，术中立即处理原发肿瘤是合适且必要的。但这并不代表所有情况都要优先处理原发灶，在其他条件下可适当将原发肿瘤旷置几个月。”

对于下一步研究，Welch表示：“一些医生建议在sCRLM患者中采用随机对照试验以确定最优的手术策略，但我们认为这一想法并不可行，尤其是考虑到结直肠癌患者群体的异质性。我们主张的是个体化治疗。

来源：F. K. S. Welsh. Propensity score-matched outcomes analysis of the liver-first approach for synchronous colorectal liver metastases. British Journal of Surgery. FEB 10 2016. [PMID :26864820]