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一文读懂：2019《CSCO结直肠癌诊疗指南》更新要点

2019年05月07日

整理：Linda

来源：肿瘤资讯

2019年4月26—27日，南京召开的CSCO指南发布会上，2019年新版CSCO指南正式发布，共包括五大首版指南，十一大更新指南。结直肠癌指南的更新涉及影像、病理、辅助治疗、姑息治疗等各个层面。【肿瘤资讯】梳理如下。

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诊断

1. 结直肠癌的诊断中，删除了旧版指南中CT仿真镜的Ⅱ级推荐，新版指南中增加了胸部平扫CT的Ⅱ级推荐。

2. 影像学检查附录中增加了直肠癌影像学结构化报告的推荐。

报告内容建议包括：直肠癌位置、肿瘤浸润深度及肿瘤与周围结构及器官的相对关系（临床肿瘤分期）；区域淋巴结转移（临床淋巴结分期）；周围血管肿瘤侵犯，特别是侵犯壁外血管情况；环周切缘；非区域淋巴结转移、肝脏转移、腹腔种植转移、肺转移等远处转移状况；以及相关血管及肠管解剖变异等。

3. 更新了直肠的定义：鉴于尚无各专业认可的直肠定义统一标准，新版指南根据2018年NCCN指南第二版直肠定义，将MRI正中矢状位骶骨岬与耻骨联合上缘连线以下定义为直肠。

4. 基于二代测序技术（NGS）在临床的广泛应用，新版指南在备注中提到：临床医生在选择使用的时候，应“使用获得认证的NGS 技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性”。

治疗

1. 结肠癌术后辅助化疗，Ⅱ期结肠癌根据危险度分层：低危（T3N0M0，dMMR），普危（T3N0M0，pMMR且无高危因素），高危（T3N0M0/pMMR伴高危因素，或T4N0M0）。普危Ⅱ期：“观察”从Ⅰ级推荐降为Ⅱ级推荐。

2. 术后辅助化疗：注释中不推荐在辅助化疗中使用的药物，增加呋喹替尼和所有的免疫检查点抑制剂。

3. 首次将左半右半写入指南，但仅限于潜在可切除肠癌和姑息一线治疗的患者。RAS 和BRAF 均野生型患者根据原发灶位于左侧结直肠还是右侧结肠进一步分层：原发灶位于左侧结直肠的首选化疗±西妥昔单抗（Ⅰ级推荐），原发灶位于右侧结肠癌的首选化疗±贝伐珠单抗（Ⅰ级推荐）。姑息一线治疗中，对原发灶位于右侧结肠且使用贝伐珠单抗有禁忌的患者，建议FOLFOX/FOLFIRI± 西妥昔单抗作为Ⅱ级推荐（2A 类证据）。

4. 提升了三药化疗±靶向治疗在转化治疗中的推荐强度，对于潜在可切除者，在RAS和BRAF均野生型且原发灶位于右侧结肠的患者，FOLFOXIRI± 贝伐珠单抗从Ⅱ级推荐修改为Ⅰ级推荐（2A 类证据）；在RAS 或BRAF 突变型患者中，也将FOLFOXIRI± 贝伐珠单抗从Ⅱ级推荐修改为Ⅰ级推荐（2A 类证据）。

5. 免疫检查点抑制剂写入指南。对不适合强烈治疗的MSI-H/dMMR一线治疗患者和所有MSI-H/dMMR二线及以上的患者，增加免疫检查点抑制剂作为Ⅱ级推荐（2A 类证据）。依据是2018版NCCN指南推荐对于MSI-H/dMMR晚期结直肠癌可接受帕博利珠单抗和纳武利尤单抗治疗，尽管中国尚无免疫检查点抑制剂在MSI-H/dMMR结直肠癌的相关数据。

6. 伊立替康+卡培他滨±贝伐珠单抗从Ⅲ级推荐提升至Ⅱ级推荐（1B 类证据），用于二线治疗。该推荐是基于AXEPT研究的结果。

7. 对于RAS 野生/BRAF V600E突变的患者，二线和三线治疗中，新增伊立替康+ 西妥昔单抗+维莫非尼作为Ⅲ级推荐（2B 类证据）。该推荐是依据2018版NCCN指南对该方案的推荐，尽管中国尚无维莫非尼在BRAF V600E突变结直肠癌的相关数据。

8. 国产新药呋喹替尼作为Ⅰ级推荐（1A 类证据）写入三线治疗，无论RAS和BRAF 基因状态。该推荐是基于FRESCO研究的结果。

9. 瑞戈非尼推荐第一周期采用剂量滴定的方法：即第一周80mg/d，第二周120mg/d，第三周160mg/d”。

10. 直肠癌的治疗原则，cT1N0 患者增加了Ⅱ级推荐“如患者有强烈保肛意愿：术前同步放化疗，然后：临床完全缓解（cCR）- 观察等待，ycT1- 经肛门局部切除，ycT2- 直肠癌根治术”。

11. cT3/cT4 N+直肠癌的治疗中，cT3,4N+ 患者经新辅助放化疗后cCR者增加了Ⅱ级推荐“观察等待”。

责任编辑：Linda