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程颖教授：肺癌诊疗指南变化大，小细胞肺癌更新振奋人心

2019年05月05日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2019年4月26—27日，“2019 中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会”在南京隆重召开，来自全国各地的1000余名肿瘤学专家共聚一堂，见证指南发布的盛况。【肿瘤资讯】有幸邀请到吉林省肿瘤医院的程颖教授，分享《CSCO原发性肺癌诊疗指南2019》整体的更新变化情况及小细胞肺癌诊疗更新要点。

程颖

教授

二级教授，博士研究生导师
享受国务院特殊津贴，卫生部突出贡献中青年专家
吉林省肿瘤医院院长
吉林省肿瘤研究所所长
吉林省癌症中心主任
吉林省抗癌协会理事会理事长
吉林省肺癌诊疗中心主任
中国临床肿瘤学会（CSCO) 副理事长
CSCO小细胞肺癌专业委员会主任委员
CSCO非小细胞肺癌专业委员会副主任委员
CSCO肝癌专家委员会副主任委员
CSCO肿瘤大数据专家委员会副主任委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会副主任委员
中华医学会肿瘤学分会委员
全国医师定期考核肿瘤专业编辑专业委员会副主任委员
国家卫生、计生委常见肿瘤规范化诊疗专家组成员
中国医师协会肺癌培训专业委员会副主任委员
吉林省医师协会肿瘤医师分会主任委员
吉林省医学会肿瘤专业委员会主任委员
担任《中华肿瘤杂志》等多家杂志编委

《CSCO原发性肺癌诊疗指南2019》整体更新变化情况

程颖教授：CSCO肺癌诊疗指南从2016年发布，到今年2019版已经是第4版的更新，今年指南的变化非常大，因为国内肺癌领域医生参加的临床研究、我们自己主导的研究越来越多，循证医学的证据越来越多。整体上讲，指南的变化主要体现在以下几个方面：

第一，对于中国参与或主导的国际临床研究，如药物已经在国内获批相应的适应证或者进入医保的新药，指南中将其作为1A类证据的Ⅰ级推荐。例如根据BRAIN研究推荐EGFR突变伴有≥3个脑转移病灶的患者一线应用EGFR TKIs。

第二，对于中国研究者参与的研究且该研究循证医学证据充分、药物在中国也可及，但是药物没有进入医保或者因为价格原因，这类药物被作为Ⅱ级推荐，循证医学依据高的则作为Ⅰ级推荐。例如根据FLAURA研究推荐奥希替尼作为EGFR阳性患者一线治疗的II级推荐。基于KEYNOTE024结果将pembrolizumab作为无驱动基因NSCLC一线治疗的II级推荐，并限定适用于PD-L1 TPS≥50%的患者；根据KEYNOTE189和KEYNOTE407研究新增pembrolizumab+化疗为无驱动基因NSCLC一线治疗的II级推荐。基于ALEX研究中长达34.8个月的PFS结果，将阿来替尼作为ALK阳性患者一线治疗的Ⅰ级优选推荐（1A类证据）。

第三，治疗药物或治疗方案的循证医学证据很高，例如PACIFIC研究证实局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗后durvalumab巩固维持治疗PFS得到显著的提高，达到16.8个月，OS也有显著的延长。IMpower150研究中atezolizumab联合贝伐单抗和化疗一线治疗NSCLC与贝伐单抗联合化疗相比有显著的生存优势。而基于以上两个研究，durvalumab和atezolizumab均获得了FDA的审批，并被写入NCCN和ESMO指南，为了让我国患者有更多的治疗选择，虽然这些药物在国内未上市，但是我们的专家组也给予了Ⅲ级推荐。

总体而言，今年指南无论是免疫治疗还是靶向治疗都变化特别大。此外，国内有自主知识产权药物安罗替尼也写进指南，作为非鳞非小细胞肺癌的三线治疗Ⅰ级推荐和外周型鳞癌的Ⅱ级推荐，这也是令人非常鼓舞的。

小细胞肺癌诊疗指南更新要点

程颖教授：2019小细胞肺癌诊疗指南是从指南制定以来变化最大的一次，首次在治疗策略上有的新的推荐，令国内从事小细胞肺癌工作的研究者和临床医生都非常振奋。指南中主要有两大层面的变化：

第一个层面是在在广泛期小细胞肺癌的一线治疗中，今年我们的专家组新增了一个非常重要的治疗推荐，即将atezolizumab+依托泊苷+卡铂作为Ⅲ级推荐（1A类证据）。这一推荐的主要依据来自于2018年在WCLC公布的重要研究IMpower133，这项Ⅲ期研究评估了atezolizumab作为一线治疗联合卡铂和依托泊苷的有效性和安全性。该研究达到了主要终点，atezolizumab组的中位OS为12.3个月，比安慰剂组的10.3个月显著延长了2个月，死亡风险降低了30％。中位PFS为5.2个月和4.3个月，疾病进展风险降低了23%。OS的关键亚组分析结果显示，除了脑转移患者以外，其余各亚组病人均可以从atezolizumab的治疗中有不同程度的生存获益。IMpower133是首次在ES-SCLC一线治疗中显示出较当前标准治疗有显著OS改善的研究；基于此2019.V1 NCCN SCLC指南列入一线治疗优选推荐；2019年3月19日，FDA正式批准atezolizumab联合卡铂/依托泊苷一线治疗ES-SCLC的适应证。而我们中国有10个中心，入组了100例患者，本次结果中仅包含3例中国患者，也期待后续中国人群研究结果。虽然atezolizumab在中国尚未获批，但已向CDE递交适应证审批，考虑到中国SCLC患者有迫切的、未满足的治疗需求，所以我们的专家组将其作为Ⅲ级推荐（1A类证据）。

第二个变化是在今年的指南中首次增加了SCLC三线及以上治疗的内容，并给出了两个新药推荐。第一个是新增纳武利尤单抗作为SCLC三线及以上治疗的Ⅱ级推荐（2A类证据）。这主要是基于CheckMate032研究≥三线治疗的亚组分析结果，纳武单抗单药的ORR为11.9%，中位DoR为17.9个月,PFS和OS分别为1.4个月和5.6个月。FDA也基于这个亚组分析结果，批准纳武单抗用于治疗既往接受过含铂方案化疗以及至少一种其他疗法后疾病进展的转移性SCLC患者，这也使得纳武单抗成为20年来SCLC获批的首个新药。除了纳武单抗外，帕博利珠单抗在SCLC中也有不俗的表现，在另外两项帕博利珠单抗三线治疗小细胞肺癌的KEYNOTE-028和KEYNOTE-158研究中，83例≥3线治疗的患者中有9例病人的DOR超过了18个月，中位PFS为2.0, OS为7.7个月。在今年AACR大会上公布了这两项研究的汇总分析，83例≥三线治疗患者的OS达到7.7个月，进一步支持可将pembrolizumab单药治疗用于广泛期SCLC患者作为三线治疗或后续治疗的选择，但因为该药物在国内外都还未获批SCLC适应证，所以在指南中未做推荐，但是在注释部分中增加了这部分内容，以便让临床医生对该治疗方案有所了解，当有合适的患者、有特别需求时，可以按照特殊用药进行选择。

另外一个推荐是新增“安罗替尼”作为SCLC三线及以上治疗的Ⅱ级推荐（2A类证据），主要依据来自于我牵头全国11家中心共同完成的安罗替尼对照安慰剂三线及三线以上治疗小细胞肺癌随机、Ⅱ期临床研究（ALTER1202研究），这项研究也在2018年WCLC首次公布，与安慰剂比较，安罗替尼显示了非常好的临床获益，将主要终点PFS延长了3.4个月（4.1个月 vs. 0.7个月），将疾病进展风险降低了81%，虽然OS尚未成熟，但就目前结果来看，安罗替尼组的OS显著延长了2.4个月，死亡风险下降47%。值得一提的是，在PFS的亚组分析中，所有亚组的患者接受安罗替尼治疗均有显著获益，尤其是对于脑转移和三线治疗的患者，获益更为显著。ALTER1202研究是唯一与安慰剂对照的、得到阳性结果的SCLC三线及以上治疗的多中心临床研究，对于改善SCLC治疗困境具有重要的意义；2018年11月28日，安罗替尼提交了新适应证--小细胞肺癌的上市申请，并得到CDE的受理，因此我们的专家组将安罗替尼作为Ⅱ级推荐，希望能让更多的SCLC患者能从治疗中获益。

总的来说，在今年的指南中，SCLC的治疗获得历史性重大突破，免疫靶向药物首次得到推荐用于SCLC的治疗，atezolizumab, nivolumab开创治疗新格局，pembrolizumab有望成为新的选择；而我国自主研发多靶点新药安罗替尼打破后线治疗壁垒，SCLC新的时代已经到来。另外，国内外新药加快在SCLC的研发布局和速度，相信会有更多的新药涌现，让患者有更多的治疗选择。

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