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美例秀秀｜再挑战，再成功：一例HER2阳性晚期乳腺癌抗HER治疗的启示

2020年06月10日

第41例

病例分享：陈巍绍兴市人民医院（浙江大学绍兴医院）

指导老师：黄黎明绍兴市人民医院（浙江大学绍兴医院）

点评专家：杨俊兰中国人民解放军总医院（301医院）

黄黎明

主任医师

绍兴市人民医院乳腺甲状腺外科科主任，学科带头人
浙江省医学会肿瘤学分会专业委员会委员
中国医药教育协会浙江省分会常委
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
绍兴市医学会肿瘤外科专委会副主任委员
绍兴市抗癌协会乳腺癌专委会主任委员
注重乳腺、甲状腺肿瘤的早期诊断，带领团队开展乳腺、甲状腺肿瘤的影像和病理学良恶性鉴别诊断；着力于乳腺、甲状腺的保留功能与美容、微创化手术治疗；在乳腺癌的个体化综合治疗领域与国内、国际最新动态接轨

陈巍

主任医师

绍兴市人民医院肿瘤中心副主任
绍兴市抗癌协会乳腺肿瘤专业委员会委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会浙江分会委员
海峡两岸医药卫生交流协会海西乳腺微创美容外科专家委员会委员

基本病史

患者女性，40岁时（2013年7月2日）因“左乳癌”行左乳癌改良根治术。术后病理示：左乳浸润性导管癌Ⅲ级，肿瘤大小1.9cm×1.5cm，ER（-），PR（-），HER2（2+），Ki-67（80%）；左侧腋下转移淋巴结5/22，FISH阳性。既往无特殊病史，当时所有检查未见远处转移。肿瘤分期pT₁N₂M₀，IIIA期，分子分型为HR-/HER2+型。

诊疗经过

第一阶段（术后辅助治疗）

术后予EC序贯T方案化疗；同时予曲妥珠单抗（首次8mg/kg，后续6mg/kg）分子靶向治疗，末次曲妥珠单抗使用时间为2014年10月22日。其间配合常规放疗；此后定期复查，维持病情稳定。

第一次进展

患者于2016年5月10日复查胸部CT，结果示：右上肺小结节，呈浅分叶，大小约13mm×10mm，建议穿刺活检检查；左上肺慢性炎性病变，对照前次检查大致相仿；左乳切除术后改变；两肺尖少许增殖灶（图1）。

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图1 胸部CT（2016年5月10日）

2016年5月17日，予以右肺肿块穿刺术。病理示：低分化癌浸润，ER（-），PR（个别+，<1%），HER2（3+），Ki-67（+，约60%），结合病史及免疫组化检查符合乳腺癌来源。其余部位检查未见复发转移。

诊断：左乳癌术后单发肺转移，分子分型为HR-/HER2+型。

DFS为2年10个月。

2016年5月31日起，予以NH方案（长春瑞滨+曲妥珠单抗）治疗6周期。结束后予XH方案（卡培他滨+曲妥珠单抗）维持治疗。定期复查随诊（图2）。疗效评价为SD。PFS1为22个月。

图2 2016年6月18日、2016年9月13日、2017年3月4日胸部CT

第二次进展

2018年3月3日，患者复查胸部CT，结果示：右肺上叶见一结节影，约27mm×17mm ，较前明显增大，提示肺部占位进展。其他检查未见转移（图3）。

图3 2018年3月3日胸部CT

2018年3月10日起予PCb方案（卡铂+紫杉醇）化疗7周期，同时继续曲妥珠单抗治疗。截至2018年7月14日，共计化疗7周期，其后因出现三系减少、骨髓抑制明显，改曲妥珠单抗维持治疗至今。疗效评价：PR(图4)。

图4 2018年4月19日、2018年11月3日胸部CT

点评专家

杨俊兰

主任医师，硕士研究生导师

北京乳腺病防治学会内科专业委员会候任主委
中国老年肿瘤专业委员会分子靶向分委会副主委
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员
中国老年肿瘤专业委员会乳腺癌分委会常务委员
北京乳腺病防治学会转化医学专业委员会常务委员
北京医学会乳腺疾病分会常务委员
中国女医师协会肿瘤专业组委员
北京市抗癌协会理事会理事

点评

HER2过表达既是乳腺癌预后不良的指标，也是乳腺癌重要的治疗靶点，贯穿着HER2阳性乳腺癌治疗的全部过程。从局部晚期乳腺癌的新辅助治疗，到术后的辅助治疗，以及复发后的解救治疗，抗HER2均具有重要的临床意义。

该患者为左乳房浸润性导管癌，pT₁N₂M₀，IIIA期，分子分型为HR-/HER2+型。术后辅助治疗根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌指南》2018V1版，使用曲妥珠单抗1年，DFS维持近2年10个月。后出现了肺部的单发转移，再次病理活检提示为转移性乳腺癌，HR-/HER2+型。因此还需抓住HER2靶点，选择合适的抗HER2药物。根据目前CSCO乳腺癌指南2018V1版，对辅助阶段曲妥珠单抗治疗进展后的患者，需要根据疾病复发的时间和治疗情况进行治疗决策。如果患者在完成以曲妥珠单抗为基础的辅助治疗 12 个月内复发或在曲妥珠单抗辅助治疗期间复发，临床医生应该遵循晚期二线抗HER2 的治疗；如果患者12 个月后复发，临床医生应该遵循晚期一线抗 HER2 治疗，继续曲妥珠单抗为基础的治疗。该患者在保留曲妥珠单抗的基础上先后选择了长春瑞滨、卡培他滨等化疗方案，所以取得了较好的疗效。

目前国际上HER2阳性晚期乳腺癌标准一线治疗为帕妥珠单抗、曲妥珠单抗双靶向联合多西他赛。帕妥珠单抗已经于2018年12月在国内上市，可以考虑使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合化疗这样的双靶方案，以期取得最大生存获益。

临床研究表明，在术后辅助治疗中如果用过抗HER2药物维持DFS 1年以上的话，可以再次挑战。一旦出现复发转移，可以再次使用术后辅助治疗中用过的靶向药物曲妥珠单抗。该患者在术后近3年复发，临床医师再次使用了曲妥珠单抗，PFS又维持超过2年，以事实证明再次选择曲妥珠单抗仍能有较好的生存获益。

总而言之，对于HER2阳性乳腺癌，必须明确抗HER2治疗的持久性，坚持打持久战，同时结合患者实际情况进行选择药物和治疗手段，最终给患者带来切实的生存获益。

2020年06月27日

孙泽辉

唐山市第三医院 | 肿瘤外科

谢谢

2020年06月05日

胡高青

杞县中医院 | 肿瘤内科

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