第32例
在我国，尤其是城市，乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势。HER2阳性乳腺癌又是乳腺癌中恶性程度较高的乳腺癌亚型，复发风险也较HER2阴性型乳腺癌高，严重威胁女性健康。对于HER2阳性乳腺癌患者，术前进行新辅助治疗，可以为患者赢得更多的生存获益。本文分享一例曲妥珠单抗新辅助治疗HER2阳性早期乳腺癌获得病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）的病例，阐述HER2阳性乳腺癌早期治疗及规范治疗的重要性。
西安交通大学第二附属医院肿瘤病院常务副院长兼肿瘤外科主任
2011年教育部新世纪优秀人才
中国抗癌联盟陕西省联盟行政管理委员会副主委
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员
中国研究型医院协会乳腺疾病专业委员会委员
陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委
陕西省抗癌协会肿瘤转移和肿瘤临床治疗专业委员会常委
陕西省抗癌协会肿瘤生物样本库专业委员会常委
陕西省抗癌协会抗癌药物专业委员会常委
陕西省药理学会化疗药物专业委员会常委
西安交通大学第二附属医院肿瘤病院 肿瘤外科
陕西省抗癌协会生物治疗委员会委员
陕西省保健协会乳腺疾病专业委员会委员
主持陕西省国际科技合作计划项目1项
参研国家自然科学基金项目5项
第一作者发表SCI论文4篇
申请并授权发明专利3项
获陕西省科技进步二等奖1项
病史简介
患者女性，发病年龄63岁。因“发现左乳肿块7月余”就诊。既往史无特殊，家族史无特殊。月经史：初潮年龄14岁，持续时间3～5天，月经周期28～30天，绝经年龄52岁。身高160cm，体重65kg，体表面积1.71m2。EOCG 0分。
入院查体
左乳头稍内陷，左乳外下象限距乳头约1.5cm处可触及约4cm×3cm×2.5 cm质硬肿块，边界欠清楚，活动度差，橘皮征、酒窝征阴性。左侧腋窝可触及约2.5cm肿大淋巴结，活动度尚可。右侧腋窝及双侧锁骨上未触及明显肿大淋巴结。
辅助检查
超声检查：左侧乳腺4点钟方向，乳头旁可探及31.8mm×25.9mm低回声结节，边界欠清，形态不规则。CDFI：其内可见血流信号。弹性成像评分3分，质地偏硬。注入造影剂可见结节内造影剂不均匀进入，呈高增强。 左腋窝可探及数个淋巴结回声，较大者为24.8mm×12.6mm。
诊断：左乳低回声结节，BI-RADS 4C类，考虑左乳腺癌伴左腋窝淋巴结转移。
初诊乳腺超声
钼靶：左乳外象限肿块影（BI-RADS 5类），左侧腋窝肿大淋巴结。
初诊乳腺钼靶
颅脑、胸部、上腹部、盆腔CT：均未见明显异常。
穿刺活检病理：
肿块：左乳浸润性导管癌Ⅱ级，ER(-)，PR(-)，HER2(+++)，Ki-67(+)30%。
淋巴结：浸润性导管癌，ER(-)，PR(-)，HER2(+++)，Ki-67(+)50%。
心脏彩超：未见明显异常，EF值0.73。
全身骨扫描：未见异常。
初步诊断
左乳腺浸润性导管癌cT2N1M0，ⅡB期。分子分型：HR阴性HER2阳性型。
进一步检查
初诊乳腺MRI 水平面
初诊乳腺MRI矢状面
新辅助治疗
行密集型EC-PH方案新辅助治疗：前4周期每周期第1天使用表柔比星160mg，环磷酰胺 1000mg，后4周期每周期第1天使用紫杉醇270mg，总新辅助治疗第5周期第1天使用曲妥珠单抗260mg，之后曲妥珠单抗130mg，每周1次。
过程评价
术前复查乳腺MRI水平面
术前复查乳腺MRI矢状面
左乳外下象限内异常强化灶，BI-RADS Ⅳ类。查体：乳房及腋窝均未触及肿块。影像学评估PR。
后续治疗及疗效评价
手术：左乳腺癌改良根治术。
术后病理：左乳癌改良根治标本，缝线处示囊性增生伴导管扩张，少数上皮不典型增生，腋窝淋巴结17枚未见癌组织，另送肌间淋巴结1枚、腋尖淋巴结2枚、胸长神经旁软组织内未见癌组织。
新辅助化疗后MP分级：5级（G5）。
术后分期：ypT0N0M0。
术后辅助治疗
伤口愈合后行适形调强放疗（IMRT），照射区域为胸壁区（CTVp-thoracic）+淋巴结引流区（CTVn-L3、L4），处方剂量DT50Gy/25f。曲妥珠单抗维持治疗满1年。
总结
患者女性，初诊年龄63岁，已绝经，因“发现左乳肿块7月余”就诊。初步诊断左乳腺浸润性导管癌cT2N1M0，ⅡB期。分子分型：HR-/HER2+型。完善检查后行密集型EC-PH方案新辅助治疗8周期。影像学疗效评价PR。予以行左乳腺癌改良根治术。新辅助治疗达到pCR。术后分期：ypT0N0M0。伤口愈合后行胸壁+淋巴结引流区放疗，DT50Gy/25f。曲妥珠单抗继续使用满1年。
患者治疗历程图
点评专家
加拿大麦吉尔大学博士后
云南省肿瘤医院乳腺二科副主任
云南省中青年学术技术带头人后备人才
云南省高层次人才医学学科带头人
中国抗癌协会青年理事
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国肿瘤临床协作专委会乳腺癌专家委员会委员
中国医促会乳腺疾病专业委员会常务委员
中国医促会肿瘤整形外科乳腺学组青年委员会副组长
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员
云南省医师协会乳腺癌专业委员会主任委员
云南省抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会副主任委员
云南省预防医学会乳腺癌专业委员会副主任委员
云南省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
云南省医学会肿瘤学分会乳腺学组副组长
点评
整体而言，这是一个成功的新辅助治疗病例。术前检查完善，分期分型明确，新辅助治疗和术后辅助治疗治疗方案规范。
患者为63岁女性，术前诊断：左乳腺浸润性导管癌cT2N1M0，ⅡB期，分子分型为HER2阳性型。参照2018年V1版《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》，患者有新辅助治疗指征（HER2阳性及腋窝淋巴结转移）。本患者使用密集型EC-PH方案新辅助治疗共8周期，影像学疗效评价为部分缓解（PR）。术后评价为病理完全缓解（pCR），新辅助化疗后MP分级为5级（在肿瘤部位已无肿瘤细胞，只有纤维化间质，常可见巨噬细胞，但导管内癌可能存在），证实新辅助治疗方案疗效佳。按照现行的各种治疗规范，术后辅助治疗继续抗HER2治疗直到满1年。
1.新辅助治疗是乳腺癌重要的治疗策略之一
目前，乳腺癌新辅助治疗是一种重要的治疗策略：通过新辅助治疗，可以让一些无法手术的患者降期获得手术机会，让一部分无法保乳的患者降期保乳，还可以达到检验药物的敏感性的目的。随着现代医学的发展，越来越多的证据显示，新辅助治疗后是否达到pCR与长期生存有着密切关系，对于后续的治疗有极为重要的意义。因此，新辅助治疗还有助于提供患者的预后判断信息，指导后续决策。
2.新辅助治疗的疗效评价是关键，病理评价依然是金标准
乳腺癌新辅助治疗的疗效评价包括临床评价和组织病理学评价。临床评价是通过查体或医学影像学等方法，测量实体肿瘤大小变化的无创性评价体系；组织病理学评价则是通过穿刺或手术活检等方法，获取病灶组织后通过显微镜观察肿瘤细胞残留情况的有创性评价体系。在这例患者的新辅助疗效评价过程中，术前影像学评价（PR）和术后病理评价（PCR）有一定的不一致性，提示我们在做新辅助治疗时，影像学的评价需要进一步完善优化。刻意追求影像学的完全缓解有失偏颇！灵活分析和及时判别治疗效果，适时手术，也是临床医生值得努力的重要功课。
3.曲妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中是标准地位
曲妥珠单抗的问世，显著改善HER2阳性乳腺癌的预后，HER2阳性乳腺癌的pCR率也得到大大的提高。MD Anderson(Pac + H→ FEC + H vs Pac→FEC pCR:65.2% vs26.3%, P=0.016),GeparQuinto[H + EC-T ± X,bpCR (all HER2+): 31.7%]到NOAH(H + chemo vs Chemo tpCR: 38% vs19%, P=0.001;bpCR: 43% vs 22%, P=0.0007), 曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高pCR率，奠定了曲妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位，也是国内外各种指南共识的共同推荐。本病例使用的8个周期的密集型EC-PH方案也是指南标准方案之一，得到了非常好的病理完全缓解，也证明了患者对曲妥珠单抗方案敏感有效。
4.提升pCR率，追求更高生存获益
pCR是一个病理评价指标，和远期生存密切相关。新辅助治疗应当以追求生存为重要的目标，因此我们在新辅助治疗阶段有必要追求更高的pCR率。对于HER2阳性乳腺癌，Neosphere(45.8% vs 29.0%，P=0.0141)和PEONY(39.3% vs 21.8%， P=0.0014）等研究结果均证实曲妥珠单抗联合化疗的基础上加用帕妥珠单抗可以进一步提高pCR, TRAPHENA和TRAIN-2研究中曲妥珠单抗和帕妥珠单抗双靶治疗的pCR率提升至70%以上。对于需要接受新辅助治疗的患者，在适应证允许的情况下，也可以选择性地对一部分高危患者的新辅助治疗加用帕妥珠单抗，以期追求更高的pCR率，最大限度地改善患者生存。
总之，乳腺癌的新辅助治疗是一个系统工程：新辅助阶段药物的选择，新辅助术后的病理评价，以及新辅助后的辅助治疗等都将影响患者的生存结局。
苏公网安备32059002004080号
