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【龙哥查房-病例38】肺腺鳞癌患者术后胸壁转移的治疗

2018年06月17日

龙哥查房横版.jpg

本篇为龙哥查房系列第38个病例

查房概况

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2018-1-24 星期三15:00

参加科室与专家：

肿瘤治疗中心：吴一龙（主任医师）、杨衿记（主任医师）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师）、周清（主任医师）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、林俊涛（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）、柯娥娥（医师）、黎扬斯（医师）、胥冰菲（医师）、全体研究生。

病例汇报人：广东省人民医院肺四科黎扬斯医生

患者病史

1. LLS，75Y，男, 不吸烟，PS=1分；
2. 2016-12-15右上肺肺癌根治手术，手术病理：浸润性腺鳞癌，腺癌、鳞癌约占50%。手术分期：右上肺腺鳞癌pT2bN0M0 IIA期（7th），术后TC化疗4周期；
3. 2017-12 出现右侧胸壁结节（手术引流口处），胸部CT双肺未见明确病灶。2017-12-19行右胸壁结节穿刺，病理示肺腺鳞癌（腺癌为主）；DFS：12月；
4. NGS：PIK3CA p.E545K（26.0%）; KIF5B-RET（17.9%）；PD-L1、MET结果未出；
5. 目前诊断：右上肺腺鳞癌cT0N0M1a（胸壁结节）IVa期 8th

2018-1-12纤支镜检查

讨论要点

-   组内意见：局部放疗+全身治疗（标准化疗+抗血管生成药物）；脑病灶密切观察；
-   放疗科会诊意见：胸壁结节39Gy/13F；
-   下一步治疗方案。

病例讨论

肺内科黎扬斯医生：患者75岁，男性，不吸烟患者， PS1分。2016-12-15福建龙岩医院行右上肺肺癌根治术，术后诊断右上肺腺鳞癌pT2bN0M0 IIA期（7th），术后4周期辅助化疗。患者2017年12月发现右胸壁结节，在2017年12月19日厦门大学附属中山医院行了胸壁结节穿刺活检，术后的病理为腺鳞癌，DFS12个月。之后用胸壁结节组织进行二代测序检测，结果为：PIK3CA p.E545K（26.0%）; KIF5B-RET（17.9%）。目前诊断：右上肺腺鳞癌cT0N0M1a（胸壁结节）IVa期。患者2017年12月的外院胸部CT双肺未见明确病灶，本院CT还在预约中。患者右胸壁结节的大小是4×2.8厘米，是术后引流口处，目前肺上并没有看到病灶。另外患者头颅MRI有一处并不典型的可疑转移灶，增强没有强化，请影像科医生复诊后仍考虑为软化灶，而且患者是没有头痛头晕，也没有肢体乏力，没有任何的神经症状，暂时密切观察。另外查阅了NCCN指南，关于术后胸壁结节复发转移，建议主要以局部治疗，随后进行全身治疗，同时放疗科会诊的意见是对胸壁结节进行局部放疗。因此我们组内的意见是局部放疗加上全身治疗，全身治疗主要是标准化疗加上抗血管生成药物，脑部的病灶继续密切观察。
另外该患者有RET融合，目前的报道都是小样本量的研究。一篇是2016年发表在《Lancet Oncology》上的卡博替尼治疗RET融合NSCLC研究，ORR是28%。我们这个病人是KIF5B RET融合，卡博替尼的中位PFS是5.5个月，OS是9.9个月。另外在2017年发表在《Ann Oncol》上的凡德他尼治疗RET融合NSCLC研究，ORR是18%。还有一篇报道是凡德他尼治疗RET融合NSCLC的日本研究，可以看到KIF5B RET融合之后10例患者的中位PFS只有2.9个月。而NCCN指南中，对存在RET融合的IV期NSCLC并没有推荐RET靶向药物作为一线治疗，因此我们组内认为全身治疗还是标准化疗加抗血管生成药物。

肺内科杨衿记医生：首先我有一个关于放疗的问题，既然认为是一个局部复发为主，目前无证据其他病灶，我们给姑息量的放疗目的是什么？

放疗科李伟雄医生：这个放疗剂量确实不够，因为这个胸壁结节不是皮下转移，它属于术后种植，跟手术引流口有关的，这个预后跟皮下转移是不太一样的。目前脑部的病灶现在看起来也不太像转移，所以我觉得胸壁结节应该给予根治性放疗，根治性放疗的量如果是3Gy一次，按照这个目前39，39×1.3，三个月应该是56Gy，我觉得还是偏少的。至少这个要做到60，60×1.3，我想至少生物剂量要做到70，所以要做20次以上才合适，因为这个放疗主要应该还是局部治疗，而且这种胸壁结节的放疗副反应也不是很大，尽量可以大一点剂量更好一些。

放疗科谢松喜医生：当时我会诊时主管医生考虑是胸壁瘘口转移，脑部病灶当时也定义为转移灶，所以我给了姑息性放疗的剂量；现复查头颅MR增强考虑脑部病灶暂不考虑为转移灶。吴一龙医生：这个放疗能否做大分割？

放疗科李伟雄医生：3Gy已经算大分割了，平时是2Gy，因为这个胸壁结节还是有一定张力的，如果太大胸壁结节可能破裂。
肺内科杨衿记医生：外科医生有没有不同意见，是否能对胸壁结节进行扩大切除，术中进行冰冻，看切缘是否有问题，如果没有问题可以算根治，如果有术后可以加放疗，这样操作会不会更好。这类患者可能继续处理后只有8-10个月的生存，既然目前只有一处复发，能否更积极的治疗让患者活得更长久。

肺外科杨学宁医生：胸壁结节的手术切除术是可以考虑的，但是有可能结节基底部没办法完全切掉。

肺内科涂海燕医生：我们查体时感觉结节基底部挺宽，且正常皮肤下面也能触诊到硬块。

吴一龙医生：我们再从胸部CT看看，不管手术还是放疗都需要了解范围，病灶的深度。

放疗科李伟雄医生：我觉得最好还是做手术，如果切不干净再来放疗。

肺内科杨衿记医生：如果放疗过程中出现结节破裂可能后果很严重，将会更难处理。

吴一龙医生：如果没有别处转移，我们手术切除范围可以做大些，在进行皮瓣转移。

胸外科杨学宁医生：如果能进行手术，术后可能对PFS有改善。术中肋骨也要切除一部分。可以做一个PET/CT，如果术中能尽量大范围切除，假若有残留再进行放疗可能会比单纯放疗要好一些。

肺内科涂海燕医生：如果手术切完以后再加上放疗，那全身治疗是否可以暂缓。

吴一龙医生：经过讨论大家意见是完善PET/CT检查，明确肿瘤侵犯的情况，争取是根治性手术治疗，然后再决定是否放疗。MDT意见：完善PET/CT，争取根治性手术治疗，再决定是否放疗。