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【ASCO】没有最好，只有更好！蔡修宇教授解析肺癌一线治疗的选择

2018年06月07日

作者：蔡修宇

来源：肿瘤资讯

第54届美国肿瘤学年会（ASCO）于当地时间2018年6月1日—2018年6月5日在美国芝加哥麦考密克展览中心拉开帷幕。今年大会主题是“传递新知延展精准医学版图”。在本次ASCO年会上将迎来多项肿瘤领域的重磅研究，免疫治疗依旧是今年的重头戏。各种免疫临床试验频传捷报，但是肺癌一线治疗该选择何种方案，众说纷纭，【肿瘤资讯】特邀中山大学肿瘤防治中心的蔡修宇教授进行解读。

蔡修宇

教授

副主任医师、硕士生导师
中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科
广州市中青年肿瘤医师论坛主席
广东省胸部疾病学会免疫治疗专业委员会候副主任委员
广东省保健协会肿瘤防治专业委员会秘书长
CSCO Young中国临床肿瘤青年委员会常委
2016NCCN癌症生存者指南主译
擅长常见肿瘤的靶向及免疫治疗

芝加哥当地时间6月4号下午4点来自杜克大学的Tom Stinchcombe教授做了主题为‘what is best’的精彩点评--晚期非小细胞肺癌一线治疗的最佳选择。内容主要是对IMpower131和CheckMate227研究进行点评，目前免疫治疗的临床试验就像奥运会马拉松比赛一样，有非常多的选手和选择。而晚期非小细胞肺癌一线的选择，类似百米赛跑，是各兵家的必争之地！

对于非鳞癌的患者，且PD-L1大于50%，可以选择帕博利珠单抗单药;如果PD-L1是1%-49%，按Keynote189的模式可以选择卡铂+培美曲赛+帕博利珠单抗;对PD-L1小于1%的患者，可以选择化疗或者是卡铂+培美曲塞+帕博利珠单抗。对于鳞癌患者，如果PD-L1大于50%，基于Keynote407研究可以选择性价比相对更高的帕博利珠单抗单药治疗;如果PD-L1是1%-49%，可以选择卡铂/泰素+帕博利珠单抗，如果是PD—L1小于1%，可以选择卡铂/泰素+帕博利珠单抗。

”What is best?”专场点评观点

一、 PD-L1目前仍是一个较好的Biomarker；二、对于PD-L1大于50%的患者，从循证学和经济学的角度选择单药是目前的best choice；三、鳞癌跟非鳞癌联合治疗在选择化疗方案上可能会有所差别，主要是基于病理学类型进行选择；四、对于高TMB的患者，可以关注纳武利尤单抗+伊木匹单抗。

个人观点

一线治疗的选择需要关注不同适宜人群

IM power131和Keynote407是针对鳞癌患者，今年AACR会议上大放异彩的Keynote189研究则针对的是非鳞癌患者，CheckMate227跟今年ASCO上的Keynote042研究是针对于非小细胞肺癌。

关于一线治疗的疗效

Mpower131研究，目前整体OS数据是阴性结果，但在TC3或IC3亚组（即PD-L高表达）PFS的HR是0.44，其实这与Keynote189和Keynote407的研究并无大的差别，反而是在TC0或ICO亚组（即PD-L1阴性）PFS的HR为0.81，显著低于Keynote189（HR=0.59）和Keynote407研究（HR=0.61）。所以可能在PD-L1阴性的获益上，Atezolizumab比帕博利珠单抗疗效差一些。所以，是否PD-1和PD-L1在疗效上还是会有一些差别，这点希望后续的研究能够带来更多答案。

IMpower131和IMpower150的总生存曲线在刚开始并没有分开，后续才慢慢分开，这与Keynote189是不一样的，Keynote189的两条生存曲线是从一开始就分开，是否可以认为Keynote189是选择了适宜人群?而IMpower131和IMpower150的曲线模式是否可以认为淘汰了一部分不适合的患者，而是在后续治疗里面让更适合的患者留下来?这是值得去思考的问题。

关于一线治疗的毒性

Keynote189有5%的肾毒性，而Keynote407研究的肾毒性只有0.1%。所以在不同化疗方案跟免疫联合治疗上，其实毒性也是不一样的。Keynote042研究肺炎的发生率是8.3%，CheckMate227研究也是8%左右，IMpower150研究的肺炎发生率在6%，重度肺炎是2%，显著低于PD-1临床研究的肺炎发生率。所以，是否可以认为PD-L1和PD-1在毒性方面也会有所差别？或是源于IMpower系列研究加入了抗血管生成药物贝伐单抗后可以减少肺炎的发生？这也是值得去思考的一个问题。

另外IMpower131研究中75~84岁高龄亚组的获益是非常明显的。所以可能对于高龄患者PD-L1疗效和毒性,IMpower系列研究似乎有它一定的优势。

小结

以上三点分别从适应人群、疗效和毒性三个方面阐述了我个人对晚期非小细胞肺癌一线治疗的选择，当然还是没有回答‘what is best’，何为最好的这个问题。可能世界上并没有最好的东西，在本届ASCO报道的肺癌免疫研究中，有人会质疑IMpower131研究的人群选择问题，有人可能在责怪Keynote042为什么不允许交叉，但每个研究都有它的局限性，每个人也都会从自己的角度解读研究。回到今天的主题’what is best’，我相信没有最好，只有更好!没有最好的方案，只有最适合的方案，就像百米赛跑是很重要，但整个人生的旅途更重要。所以患者的总生存和生活质量才是最终追求的目标！

责任编辑：肿瘤资讯-贾老师