2018年3月31日，第十四届阿斯利康乳腺癌内分泌治疗高峰论坛在武汉成功召开。本次大会的主题为“臻全程 得芳华”，国内众多顶级乳腺癌专家共聚一堂，传递与分享乳腺癌内分泌治疗的前沿信息。【肿瘤资讯】非常荣幸邀请到四位国内乳腺癌领域专家：来自重庆医科大学附属第一医院厉红元教授、中山大学肿瘤医院王树森教授、河南省肿瘤医院刘慧教授和河北医科大学第四医院宋振川教授共同探讨早期乳腺癌内分泌治疗及卵巢功能保护的相关话题。
厉红元教授：今天有幸请到中山大学肿瘤医院的王树森教授、河南肿瘤医院的刘慧教授、河北医科大学第四医院的宋振川教授一起来讨论有关乳腺癌的内分泌治疗问题。2017年圣安东尼奥会议上报道了最新的SOFT和SOFT/TEXT研究结果，请几位教授谈一下对这两项研究及临床实践的体会。
基于SOFT研究8年的随访结果，总体人群从OFS+AI/TAM治疗中取得显著的DFS获益。请问这个结果对于临床实践有何影响？
王树森教授：SOFT研究探讨了卵巢功能抑制在乳腺癌辅助治疗中的价值，以及此时芳香化酶抑制剂的地位。卵巢功能抑制是最早的乳腺癌内分泌治疗手段，100多年前就有通过切除卵巢来治疗乳腺癌的例子。因此它在晚期乳腺癌中的价值毋庸置疑。对于绝经前期乳腺癌患者给予OFS，是目前公认的标准治疗。但对于绝经前的早期乳腺癌辅助治疗中其价值究竟如何，过去20年中很多研究都在探讨。
最近几年随着SOFT和TEXT研究5年、8年随访数据的不断更新，使我们对于OFS在辅助治疗中有更加清晰的认识。5年随访数据明确显示对于中高复发风险的患者在标准TAM基础上加上OFS会改善DFS。但对于整体人群而言，TAM+OFS仅在数值上有1.9%的改善，并无统计学意义的提高。2017年圣安东尼奥会议上公布的8年随访数据的结果和5年结果一样，对于中高复发风险、接受化疗、年轻的患者能够明显改善5年生存。8年随访结果证实对于总体人群，包括47%未接受化疗、低危的患者，OFS的加入能够提高辅助治疗疗效。于是我们能够提出疑问：对于相对低危风险的患者是否需要进行此类干预？
临床中我们也经常遇到相对低危患者，在5年之后仍然出现复发转移，存在远期复发风险。研究数据显示接受化疗的患者5年DFS有3.2%的提高，这只是部分人的数据。对于整体人群而言，全部选择OFS显然不合适，相当一部分患者单纯使用他莫昔芬的疗效非常好。未来的研究方向需要结合一些临床和分子指标， 筛选出后期较高复发风险的患者进行干预。 我在临床实践中也会根据这些研究结果做一些治疗策略上的改动。目前临床上我们认为中高危人群应推荐OFS，而低危人群是否进行OFS，应个体化看待。
厉红元教授：几位专家观点基本一致：对于中高位患者，循证医学证据证明使用OFS +AI/TAM没有问题。目前关键在于低危患者如何进行选择，需要进一步研究证实，或者根据一些指标来做判断，使患者得到更好的获益。
SOFT和TEXT研究联合分析比较了在OFS基础上加上AI是否优于他莫昔芬，8年随访结果也做出很好的解答。我们如何看待这两项研究的结果对于临床实践的指导？
刘慧教授：对于绝经前激素受体阳性患者辅助内分泌治疗来说，当考虑使用OFS时，是联合AI好还是他莫昔芬好？之前是有一定困惑的。因为在绝经后女性的辅助内分泌研究当中，已经证实AI的疗效优于他莫昔芬。但在绝经前的患者中使用OFS人为的将这部分患者转化为绝经后的状态，是不是AI的疗效也应该优于他莫昔芬？正是基于这样的假设才有了后续的这些研究。
前期ABCSG12研究的结果是阴性的，并未证明OFS基础上联用AI的效果优于联合他莫昔芬。所以在TEXT和SOFT联合分析结果出来之前，我们对于绝经前的患者给予OFS之后，是不是一定要联合AI其实是有疑虑的。当时可能更多推荐OFS联合他莫昔芬。但在2014年TEXT和SOFT联合分析随访5.7年的结果明确提示OFS联合AI显著优于联合他莫昔芬。2017年圣安东尼奥会议中发布8年的随访数据，随着随访时间的延长，OFS联合AI比联合他莫昔芬有着持续显著的DFS获益。从而进一步肯定绝经前女性中应用OFS联合AI的疗效。
基于这些结果，指南及专家共识都推荐对于年轻、高危患者首选OFS联合AI。尽管SOFT研究证实OFS联合他莫昔芬优于单药他莫昔芬，但对于这部分人群的界定不明确。所以目前临床上使用OFS时可能AI为首选。如果有其他顾虑，例如经济方面或药物不良反应方面，也可以选择联合他莫昔芬。
厉红元教授： 目前乳腺癌标准的内分泌治疗是5年，之前的ATLAS研究显示他莫昔芬延长到10年还在发挥效果。如何看待辅助内分泌治疗5年之后的复发风险？对于哪些患者需要建议延长AI的治疗？
宋振川教授：乳腺癌患者存在两个复发高峰，第一个高峰在术后两到三年，因为目前标准内分泌治疗为5年，所以这个问题能够得以解决；第二个高峰是术后七到八年，5年的内分泌治疗远远不够。MA.17R研究和NSABPB42研究的结果证实5年治疗之后再给予5年AI，DFS和BCMI有所提高。从IDEAL和ABCSG-16研究来看，两年/两年半的AI延长与5年相对比为阴性结果。因此给予5年内分泌治疗之后再使用AI延长2-3年是可行的。若患者耐受性好，延长到5年最好。
厉红元教授：CBCS2017版本推荐延长AI为2-3年，但NCCN指南则是5年AI的延长。所以还需要更多数据的证实，或者根据患者的情况具体分析，究竟延长两年半、3年还是5年。
王树森教授：临床工作中需要考虑三个问题：第一，是否需要延长？如果初始分期较晚，淋巴结转移数目较多，尽管5年处于无病生存状态下，后期复发风险仍然比淋巴结转移阴性的患者高。由这些高风险因素决定是否需要延长治疗。第二，患者是否敏感？目前要看ER、PR表达状况。表达率较高则适合内分泌治疗，表达率较低者对内分泌治疗不敏感，不太提倡内分泌治疗。第三，是否耐受？患者已经接受5年内分泌治疗，要评估目前心血管系统及其他方面是否产生并发症，对可能的结果进行权衡，再决定是否需要延长内分泌治疗。
刘慧教授：目前从循证医学证据上来说，并没有I类证据提示5年AI治疗之后继续延长AI能够给所有的患者带来获益。但在临床当中有很多患者存在长期复发风险，这是考虑延长内分泌治疗的基础。之前的研究结果尽管不一致，但均提示对于淋巴结转移4个以上的高危患者，似乎更应该考虑延长内分泌治疗。但是延长多久更为合适，有一些研究对此进行了探讨。DATA研究，IDEAL研究以及ABCSG-16研究探讨了不同延长时间的区别。无论是3年和6年的对比，还是2.5年和5年的对比，还有今年的ABCSG-16研究的2年和5年的对比，目前都是阴性结果。
所以在临床实践当中，如果考虑到患者需要延长AI治疗，我们可以进行推荐。如果患者的耐受性很好，则可延长到3年或5年。如果患者的耐受性较差，或在治疗过程中出现毒副反应，延长2-3年也可以考虑。应该根据具体情况随时进行调整。
厉红元教授：年轻、有生育要求的乳腺癌患者可能对卵巢功能保护的要求更高。卵巢功能抑制后除了生育以外，还有全身的一些生理机能的下降，对女性患者的身心的健康也是一大创伤。在临床实践当中，哪些接受辅助化疗的患者可以同时加卵巢功能抑制药物来保护卵巢功能？
王树森教授：我在临床工作中会对三类人群使用卵巢功能抑制药物：第一类人群就是年轻、有生育意愿的患者，在化疗前会向这些患者推荐。对于有生育意愿的患者，标准治疗是要和生殖科探讨是否需要、或愿意进行卵泡冻存或胚胎冷冻等标准保留生育能力的措施。如果患者不能或者不愿意进行标准措施的话，我会推荐在化疗期间使用药物来进行卵巢功能相应的保护。这里要特别强调在化疗前一周使用，而且在化疗整个期间持续使用。无论是激素受体表达状况如何，对有生育意愿的患者，我都会建议给予短期的卵巢功能保护。第二类对于没有生育意愿的、激素受体阴性的患者。激素受体阴性的患者在接受细胞毒药物化疗以后，有较高的卵巢早衰的发生率，而卵巢早衰会影响患者远期或近期的生活质量，而且可能影响其它的器官状况，例如对心血管系统产生不良的影响。对于这部分激素受体阴性、绝经前的患者我也会推荐进行短期的卵巢功能保护措施。第三类人群对于激素受体阳性的、没有生育意愿的，目前仅是选择性的推荐，推荐力度不强。总的来说对三类人群的推荐是稍微有些区别的。
厉红元教授：无论是受体阳性或受体阴性，如果有生育要求就可以用；但是对于没有生育要求的患者就得仔细考虑到底从哪一方面获益更多。我们主要讨论了四方面问题：
第一，关于OFS的使用价值。在OFS的基础上无论是加AI还是加他莫昔芬，都会带来生存的获益。中高危患者选择OFS + AI/TAM毋庸置疑；对于低危患者，可能要根据患者的不同情况来选择是否加OFS。
第二，在OFS基础上加AI好还是加他莫昔芬好。目前的数据已经证明在OFS基础上加AI优于他莫昔芬。
第三，5年的内分泌治疗结束以后，是否要用AI来延长，延长多久。我们要结合患者具体情况来决定，除了肿瘤本身以外还要考虑耐受性，是不是适合，患者的依从性等等。至于是2年好、3年好还是5年好，需要更多的循证医学证据来证明。
第四，关于卵巢功能的保护。大家已经达成共识，对于年轻、有生育要求的，无论受体阳性/阴性，都可以加OFS。对这部分患者进行的保护还包括卵子的保存等。尤其对于受体阴性的患者，POEMS研究也已经证明如果有生育要求的患者短期内使用OFS确实对卵巢功能有一定的保护作用。
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