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【龙哥查房-病例29】引流管引发的种植转移，如何处理？

2018年04月08日

龙哥查房横版.jpg

本篇为龙哥查房系列第29个病例

查房概况

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2017-12-13 星期三15:00

参加科室与专家：

吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）；全体在读研究生。

病例汇报人：广东省人民医院肺一科杨梅医师

患者病史

1.   男性，45岁，PS评分3分，吸烟50包年。
2.   2017-5-13行E-BUS检查，病理诊断为：（右下气管旁淋巴结）腺癌，血浆EGFR（-），ALK IHC（D5F3）（-），诊断为右肺腺癌cT4N3M1a(左肺、心包、颈部结节) IVA期。
3.   治疗经过：2017-5一线入组胶束紫杉醇临床试验，接受紫杉醇胶束+顺铂化疗5个周期，最佳疗效为 PR（肿瘤缩小43%），PFS为5.5月。2017-9-29复查发现胸部纵隔淋巴结增大，评价进展，2017-10-27行纵隔镜检查，病理为：（右下气管旁淋巴结）转移性腺癌， PD-L1（IHC）阳性，50%++,40%+。考虑到患者PD-L1高表达，计划入组免疫治疗临床试验。在等待入组的过程中，患者出现胸闷，2017-11-24因胸闷半月在当地医院就诊，胸部平扫显示大量心包积液，于当地医院进行心包置管引流术。2017-12-11接受二线keytruda治疗1个周期。
4.   治疗前后影像学变化：

5. 治疗过程中的基因检测结果汇总

图片 3.png 6. 患者纵隔镜手术后，颈部切口处出现包块，且在短时间内包块迅速增大，伴有颈部肿胀疼痛、渗液。

图片 4.png 7. 病史小结：中年男性，重度吸烟，PS评分 3分，右肺腺癌IVA期，EGFR/ALK阴性， PD-L150%，TMB高。一线参加胶束紫杉醇临床试验治疗5个周期，PFS 5.5月；二线接受keytruda治疗1个周期。目前患者颈部包块增大迅速，伴有疼痛、渗液，患者情绪焦虑。

讨论要点

组内讨论意见
1. 颈部转移包块可能为纵隔镜手术引发的种植转移，可考虑进行局部放疗。
2. 鉴于目前患者仅接受了1个周期的Keytruda治疗，可继续观察等待。

MDT讨论要点
颈部肿块如何处理？

病例讨论

肺外科江本元医生：这个病人纵隔镜手术过程是挺顺利的，在术后第二天颈部切口处有水肿，担心会压迫气道，开放了手术切口，之后切口处一直有淡红色渗液，于是放置了负压引流管，放置2-3天，患者自己将引流管扯脱了。后请示外科杨学宁主任医师，建议再次放置负压吸引管，置管1周余，后渗液减少拔出。这个病人术后渗液较多，可能是因为肿瘤本身渗液很多，也可能是术中人为导致的转移。此外，两次置管，渗液中的肿瘤细胞导致的局部种植也有可能。

肺内科杨衿记医生：根据患者术后观察的引流状况，能不能诊断为淋巴管漏，或纵隔淋巴结活检导致的手术创伤？

放疗科李伟雄医生：首先，关于诊断的问题，如果患者之前没有颈部转移，刚好在纵隔镜的切口或引流管口长出，那应该和操作有关，由纵隔镜检查引发的可能性小，估计是反复插管导致的，引流管种植的可能性大一些。关于治疗的问题，目前患者肿块发展很快，局部治疗是必须的。可以考虑放疗，放疗对针道的种植转移治疗效果还是可以的。对于那种已经破溃的肿瘤，我们是不怕的，但对于没有破溃，放疗后再溃烂的，修复就比较困难了。这个病人病灶已经破溃了，既往我们也照过那种菜花型破溃的，照射后肿瘤会慢慢收敛，渗液也慢慢减少。

肺外科钟文昭医生：是否考虑进行颈部的CT检查，探测一下这个病灶到底有多深，是否可以考虑手术切除一次性清理掉？

放疗科潘燚医生：这个病人是晚期患者，目前进展很快，还是应该以全身治疗为主。颈部包块除突出部位以外，周边的皮肤也是有转移的，如果进行手术切除，伤口愈合起来也比较困难。以前也遇见过类似进行切除的病例，边上的伤口很难愈合，反而形成一个创面。虽然病人的治疗以全身治疗为主，但是局部病灶发展较快，引起皮肤破溃，对病人的外观也有影响，加一个局部放疗是可以的。目前病灶突出的部分有四公分，放疗了不一定能够全消，但是又可能消掉一半。

肺内科李安娜医生：患者12-1入院的时候，病灶突出部位是两公分，没进行局部干预的情况下，不到两周，病灶长到四公分。

肺内科杨衿记医生：我们回顾一下这个患者的故事，这个患者有NRAS突变，但这不是我们熟知的驱动基因的。之前我们有遇见过一例c-MET阳性，在使用克唑替尼治疗两三天就很快起效的。EGFR突变的故事大家都熟知，中位起效时间大概是7天左右，80%有效的患者会在一个月就出现客观疗效。但今天这个患者是合并NRAS突变，这是不是一个驱动基因目前还未知，且没有相应的靶向药物可用。从病人的特征来看，目前属于免疫治疗效果比较好的人群，如没有TP53突变，KRAS突变，TMB高，所以从这个角度来讲，用PD1/PDL1免疫检查点抑制剂是可以的。但是我们目前对免疫治疗的起效时间还没有经验，是15天起效，还是25天起效呢？如果3-5天能起效，或一个礼拜能起效，我们就不加局部治疗，如果免疫治疗有效，肿瘤会慢慢退缩，伤口慢慢愈合，不需要太多的局部治疗。但目前患者对抗PD-1单抗是否响应？目前还未知。如果响应很慢，一个月，六周，两个月以上起效的，那还是需要局部治疗进行干预，提高患者的生活质量，减轻病人焦虑。

肺内科周清医生：按照文献报道，免疫治疗但起效是没那么快的。文献报道的数据基本上都是在6-8周，两个月左右起效，还是比较慢的。这个病人刚刚用上免疫治疗，除了PD-L1有表达以外，其它的免疫优势指标并没有很多。患者从12月1号到现在短短的十天变化这么大，如果单纯的等免疫治疗的话，估计不行。如果等免疫治疗起效不知道等到最后成什么样了。此外，患者现在的PS评分是三分，全身治疗如化疗加上安慰酊也不适合。可以先做一个局部CT，看一下这个病灶向外长这么快，内部到底多深、多大，再考虑局部治疗的可能性。

吴一龙医生：总结这个病例，第一，颈部病灶增长非常快速，这应该跟手术相关的。手术之后引起的术道的种植转移，不常见但并不是没有，我们中心就遇见过好几例。第二，病人这这个地方长一个肿瘤，肯定是忧虑的。我体检发现，这个病灶并不是孤立长出来，周边但皮肤都是红的，应该是肿瘤的浸润。所以不考虑有没有手术机会，目前是不可能手术的。第三，使用keytruda来进行治疗，能不能迅速的起到好的效果，我们今天没有经验。大家知道，在最开始介绍Nivolumab的时候，永远是黑色素瘤那张图片，黑色素瘤长在颈部伴有皮肤溃烂，用了Nivolumab之后，肿块消失了，但那是黑色素瘤，不是肺癌，是为了给大家对肺癌免疫治疗建立信心的，这么严重的病灶都可以消失出来。今天我们这一病例的问题是，经过了外科的干预，又经过了引流，能不能达到没有干预时候的效果？有点质疑！我们知道，所有的免疫治疗阻断了检查点之后，还必须依靠淋巴细胞浸润到肿瘤中来发挥作用。但这个病人整个微环境都改变了。如果病灶中只是单纯肿瘤细胞的增殖还好，如果伴有纤维组织的增殖等，那效果可能就要打折扣了。对于免疫治疗，今天我们没有经验，我担心经过干预之后，周围微环境的改变、物理形态学的改变，会导致原来起作用的免疫治疗现在不起作用了，我们现在没有把握。

回过头来考虑，如果没有免疫治疗，这个病人，我们该如何治疗？是否考虑加上化疗，理论上是OK的，但这个病人是在化疗期间就进展了，再加上化疗起作用的可能性不大。病人既往参加了我们的临床试验，是在第五-六周期用药的过程中进展。抗血管生成可能有希望的，但是今天唯一一个免疫治疗加上Avastin的临床试验正在进行之中，究竟能够起到什么样的效果？我们现在也不知道。面对太多的未知，就变成我们需要反过头来考虑用传统的方法。在这种情况，我比较倾向于局部的放射治疗，这是可以考虑的。这是我们在所有的方法都没有把握的情况下，可以采用的唯一一个方法。为什么会有这个考虑呢？第一，放疗联合免疫治疗，是有合成效应的，这不单纯只是个案报告，已经有Paper发表了，在我的年度总结中，也会专门提到这种模式，讲他们的文献是怎么做的。但有一个实际的问题，是现在马上要加上去，还是再等一两天看看。既往报道的都是先上放疗之后，后面序贯做免疫治疗，效果是最好的，因为放疗理论上可以增加新抗原的暴露，导致更多抗原的呈现。这个病人是倒过来的，倒过来的话，我们又没有完全的把握。但因为这个病人是PD-L1高表达， TMB又是高的，这两个指标提示患者免疫治疗可能是有一定效果的。是不是我们可以一边做放疗计划，一边再看一两天，看看病灶有没有稳定或缩小的趋势，因为病灶从12-1到12-11，变化这么快，按照这个速度再过两天就变得更大了，所以我们可以继续观察2-3天，看看这两天的增长的速度是暂缓了还是继续往上涨，这对我们下一步决定干预的时间非常重要。如果病灶不长大也不缩小了，那说明免疫治疗可能有点作用，这时候建议可以上放射治疗；如果缩小的比较快，放射治疗就可以慢一点，因为加上放射治疗，还要考虑到可能导致很多新的问题，如肿瘤破溃。所以建议观察的更加仔细，看看病灶这两天的状况，请放疗科也要尽快做好计划。

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