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2017年多发性骨髓瘤的治疗进展

2018年03月02日

来源：临床荟萃

转载至：医脉通

一、新诊断的多发性骨髓瘤的治疗

1. 适合自体造血干细胞移植患者的治疗

分为3个治疗阶段。首先进行4~6个月的诱导治疗；≥部分缓解（PR）者进行自体造血干细胞移植；移植后进行巩固和（或）维持治疗。目前推荐的诱导治疗方案为包含蛋白酶体抑制剂以及免疫调节剂在内的三药联合方案。硼替佐米＋沙利度胺＋地塞米松（VTD）方案诱导后CR率13%~35%；≥3度外周神经病变（PN）发生率3%~14%；硼替佐米皮下注射PN发生率小于静脉注射。硼替佐米＋来那度胺＋地塞米松（VRD）方案诱导后CR率23%~29%。最新的法国IFM2009研究结果显示：经过3个疗程VRD方案诱导后序贯自体造血干细胞移植疗效显著，CR＋非常好的部分缓解（VGPR）率高达47%。硼替佐米＋环磷酰胺＋地塞米松（VCD）方案在总反应率、CR及安全性上均未超越VTD方案。包含新型蛋白酶体抑制剂如卡非佐米和艾扎佐米（伊沙佐米）的三药联合方案诱导后CR率未超越VTD和VRD方案。移植后是否采用巩固治疗尚需进一步验证。来那度胺是唯一被欧盟和美国批准的维持用药，可使PFS加倍，OS增加2.5年。

2. 不适合自体造血干细胞移植患者的治疗

马法兰＋泼尼松＋沙利度胺（MPT）方案曾是标准方案，但目前已被来那度胺＋低剂量地塞米松（RD）持续治疗所取代。PFS和OS均优于MPT方案（分别为26月vs 21.9个月；59.1个月vs 49.1个月）。SWOG-S0777研究比较了持续RD和RD＋硼替佐米（前8疗程）随后再持续RD的疗效，结果显示后者的PFS和OS更优（分别为43个月vs 30个月；75个月vs 64个月）。且硼替佐米的使用并未增加毒性。

复发难治多发性骨髓瘤的治疗

多发性骨髓瘤仍是不可治愈的肿瘤，大多数患者终将复发。对复发患者的治疗选择要依据个体化特征。20%患者呈侵袭性复发状态：如存在不良染色体核型del17p、t（4；14）、add1q/del1p、t（14；16）；高β2M；低白蛋白；高乳酸脱氢酶（LDH）；呈浆细胞白血病复发。这些患者需要三药联合方案进行强化治疗，老年及体质脆弱者可适当减量。复发前使用的方案符合下述条件可再使用：①至少达到过PR以上疗效；②持续反应时间不少于半年；③毒性较小。

侵袭性复发患者可选择卡非佐米＋RD（KRD）、艾扎佐米（伊沙佐米）＋RD（IRD）、CD38单抗＋RD（DRD）等方案。其他复发患者可采用下述方案之一：①泊马度胺＋地塞米松；②硼替佐米＋脂质体阿霉素；③卡非佐米单药或联合地塞米松、或RD；④ Elotuzumab＋RD；⑤ IRD；⑥Daratumumab单药；⑦苯达莫司汀＋地塞米松。目前临床试验结果显示daratumumab＋RD方案治疗复发难治的多发性骨髓瘤有效率高且毒性较小，较其他方案PFS显著延长。提示以CD38单抗为基础的联合化疗治疗复发难治性多发性骨髓瘤具有重要地位。

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