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【龙哥查房-病例20】肺癌治疗过程中乙肝病毒激活，如何处理？

2018年02月04日

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本篇为龙哥查房系列第20个病例

地点

地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2017-11-22 星期三15:00
参加科室与专家：
吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）；全体在读研究生。

病例汇报人：广东省人民医院胸部肿瘤科李安娜医师

患者病史

1. 男性，72岁，PS评分1分，轻度吸烟者。

2. 2017-9-22行肺穿刺活检，病理为小细胞肺癌，诊断为右上肺小细胞肺癌 cT4invN2M0 IIIB期(8th TNM分期)；慢性病毒性肝炎乙型，活动期（乙肝两对半检测：乙肝表面抗原+，乙肝e抗体+，乙肝核心抗体+）。分别于2017-09-23和2017-10-15接受2个周期EP化疗，疗效评价PR（肿瘤缩小33%），出现I度血液学毒性，4度转氨酶升高（最高>1000U/L ），3度胆红素升高。

3. 治疗前后影像学变化

4. 治疗过程中肝功能变化：

5. 2周期EP化疗后，患者出现肝功能明显异常，请感染内科会诊。会诊意见考虑为：①HBV重新激活？慢性乙肝；②药物性肝损害。建议进一步检查腹部B超，查甲乙丙丁戊肝炎抗体，HBVDNA检测，甲胎蛋白。目前可给予抗病毒治疗（恩替卡韦0.5mg，qn），护肝治疗等。 2017-11-15进行HBV-DNA定量检测为105502IU/ml。2017-11-14开始抗病毒和护肝治疗，转氨酶下降。

病史小结：中老年男性，轻度吸烟，目前PS1分；局部晚期小细胞肺癌，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史；使用2周期EP化疗后达PR（-33%），出现乙肝病毒再激活。

讨论要点

下一步治疗方案？

组内讨论建议：局部放疗，并同时给予抗病毒和护肝治疗。

病例讨论

放疗科李伟雄医生：现在患者已经使用抗病毒治疗了吗？肝功能是否有改善？

肺内科杨梅医生：在请感染科会诊后，2017-11-14开始使用抗病毒治疗，治疗后转氨酶有下降，病例汇报时展示了转氨酶和胆红素都变化趋势。

放疗科潘燚医生：对于这类乙肝表面抗原阳性，在治疗前应该检查病毒拷贝数，并事先给予抗病毒治疗，在我们肿瘤中心有没有标准流程，以前是否讨论过类似的病例？

介入科陈晓明医生：乙肝病毒再激活包括两种情况：一是患者的HBV DNA拷贝数由阴性变成阳性，不管升高了多少，都属于再激活；第二种情况，患者治疗前HBV DNA拷贝数就较高，化疗或者放疗，升高了一个数量级（指南有说明具体的一个升高范围）。对于这个患者，因为基线我们没有进行HBV DNA拷贝数检测，所以无法判断患者是否属于乙肝病毒再激活。

肺内科陈华军医生：在几年前的MDT讨论中，我们邀请过感染科的医师介绍过相关经验：即乙肝表面抗原阳性患者，如果要接受系统性的化疗，应该如何进行抗病毒治疗。但几年前的指南还没有明确规定具体要抗病毒治疗多久后，才可以做化疗。感染科建议是抗病毒治疗至少要两周以上，才可以做化疗。我们中心也因为临床试验入组的原因，对于乙肝患者，不成文的规定是常规给予抗病毒治疗。因为今天讨论的患者是在其他科室接受了2个周期化疗后，才转入我科治疗的。在这次复查后，发现患者出现严重的肝损害，我们邀请了感染科医生会诊，会诊意见是建议患者终身抗病毒治疗。现在讨论的焦点是，患者在两个周期化疗之后，疗效为PR，目前仍属于局限期小细胞肺癌，是否可以直接给予放疗，并同时抗病毒护肝处理，待放疗结束后，再根据患者肝功能考虑是否继续化疗。

肺内科王震医生：目前，这个患者处于乙肝活动期，这是可以肯定的，但肝功能的损害也不能完成排除药物导致的肝毒性。

放疗科李伟雄医生：目前可以考虑直接进行局部放疗，不采用化疗同步的方式。实际上，小细胞肺癌的同步放化疗是从几年前才开始的，既往我们都是采用“夹心”的方式，即2周期化疗后进行放疗，放疗结束后再做2周期化疗，这种策略也是可行的。这个病人情况比较特殊，目前肝功能的损害可能是因为肝炎的因素，也可能是因为药物导致的肝损害，但无论是哪种原因导致但，目前都不能再行化疗。因此，目前可以先进行放疗，放疗结束后，根据患者肝功能但情况，再决定是否继续做化疗。

肺内科李安娜医生：我个人认为，患者肝功能的损害更有可能是乙肝导致的。第一，患者在第一次化疗结束后复查肝功能，并没有损害。第二，患者在转入我科后即给予护肝治疗，但没有好转，再进行抗病毒治疗后，转氨酶才开始下降。

放疗科潘燚医生：很多乙肝病毒拷贝数高的患者，转氨酶并不高，但在该与化疗后，乙肝病毒可能会呈现爆发性增长，因此，对于这类乙肝表面抗原阳性的患者，在治疗前一定要检查HBV DNA拷贝数，并预先给予抗病毒治疗后，再行抗肿瘤治疗。现在这个患者，可以现行放疗，在这个过程中，给予抗病毒和护肝治疗。建议先转入感染科给予护肝治疗，同时等待放疗。

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