您好,欢迎您

【龙哥查房-病例18】多线靶向治疗后耐药的患者,后续治疗如何选择?

2018年01月28日

龙哥查房横版.jpg

本篇为龙哥查房系列第18个病例

地点

地点:广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间:2017-12-XX 星期三15:00
参加科室与专家:
吴一龙(教授、主任医师、博导)、张绪超(研究员、硕导)、杨衿记(主任医师、博导)、杨学宁(主任医师)、钟文昭(主任医师、博导)、周清(主任医师、博导)、涂海燕(副主任医师)、陈晓明(主任医师、硕导)、李伟雄(主任医师)、潘燚(副主任医师)、陈华军(副主任医师)、汪斌超(副主任医师)、王震(副主任医师)、徐崇锐(主治医师)、廖日强(主治医师)、董嵩(主治医师)、江本元(医师)、白晓燕(医师)、孙月丽(医师)、陈志勇(医师)、李安娜(医师)、郑明英(医师)、林嘉欣(医师)、白晓燕(医师)、林辉(医师)、黄婕(医师)、谭佩欣(医师);全体在读研究生。

病例汇报人:广东省人民医院胸部肿瘤科 李安娜医师 

患者病史

1.  女性,62岁,PS评分1分,非吸烟者。

2.  2012-11-06因发现右侧锁骨上淋巴结肿大半年,行PET-CT检查发现右肺结节,行“右上中肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术”,术后诊断:右上肺浸润性腺癌pT2aN2M0 IIIA,EGFR 19 DEL。术后1个月,患者右锁骨上淋巴结再次增大,行淋巴结活检,病理检查为转移性腺癌,诊断:右上肺腺癌rT0N3M0 IIIB期。给予4个周期GC化疗,同时行胸部纵隔+右锁骨区放疗(60GY/30f),PFS为10.3个月。

3.  2013-10-18,患者开始接受二线厄洛替尼治疗,最佳疗效PR(缩小40%),PFS为26个月。

4.  2015-12-23患者再次进展,行左肺病灶穿刺提示浸润性腺癌,基因检测为EGFR 19del(+),T790M阳性。2016-02-27开始三线奥希替尼(分别于香港和海外购买),最佳疗效为 PR(缩小38%), PFS为11.6月。

5.  2017-02-03 患者再次进展,进行右肺穿刺,病理为腺癌。基因检测发现EGFR exon19del,MET-IHC检查过表达,H-score:100%*3;MET-FISH检查发现95%的肿瘤细胞呈簇状增生。于2017-2-20开始四线克唑替尼治疗,一个月后评价疗效为PR,服药后3个月再次评价疗效,患者表现为混合疗效,左肺病灶进展,右肺病灶稳定。左肺病灶穿刺行基因检测发现T790M突变,于是开始五线治疗,采用克唑替尼联合奥希替尼治疗。

6.  2017-10-19再次复查CT,左肺病灶依然保持疗效,右肺部分病灶较前明显增大,疗效评价为PD。2017-10-30右肺结节穿刺,NGS基因检测为EGFR exon19del,cMET扩增(拷贝数7.7)。外周血NGS检测发现EGFR exon19del,T790M突变,C797S突变(与T790M突变呈顺式突变)。

7.  治疗过程中的基因状态变化

01.png

8.  治疗过程中的影像学变化

02.png

病情小结:

中老年女性,非吸烟者,PS评分1分,病程5年,目前诊断为右上肺腺癌rT4N3M1c(多发骨、无症状脑)IVB期,经过一代、三代EGFR TKI和克唑替尼多线治疗后进展。

讨论要点

患者下一步的治疗方案

组内讨论建议:患者目前评价为EGFR TKI治疗后全面进展,PS评分为1分,建议给予力比泰+顺铂化疗。

病例讨论

肺内科陈华军医生:这个病人的病程较长,回顾最初的病例书写,患者在手术时已经怀疑有锁骨上淋巴结转移,但手术时没有确诊,术后1个月发现锁骨上淋巴结再次增大。结合临床试验的病例记录规范,如第一次我们对某个病灶有怀疑,下次复查时确认了这个病灶进展,那么在记录进展时间时应该以第一次怀疑的时间为准。因此,这个病人第一次手术属于不完全切除,在病例书写时需要注意。

肺内科李安娜医生:这个患者是一个EGFR突变经过多线治疗的患者,总体而言,患者的治疗疗效是比较好的。目前,患者属于靶向治疗耐药后,我们需要明确进展的模式,结合患者有新发的病灶,并出现症状加重,既往接受TKI治疗的时间大于六个月,目前评价为TKI治疗后全面进展。结合目前患者的基因状态,没有合适的靶向药物可以选择,但患者一般状态仍较好,PS评分为1分,因此推荐给予双药化疗。

肺内科杨衿记医生:这个病例我们做了很多工作,是值得仔细复习的病例,这个病人的治疗过程,可以称得上是精准治疗或个体化治疗。但目前患者是不是属于靶向治疗后的全面进展,还值得讨论。从疗效评价来看,患者属于TKI治疗后的混合疗效,右中肺出现新发病灶,伴咳嗽症状加重,左肺和颅内病灶稳定。是否可以按照局部治疗的模式来,在原来的TKI基础上加上微创的局部治疗。另外,大家对T790M和C797S顺式和反式突变有何考虑?

肺内科王震副医生:目前对于EGFR T790M和C797S反式突变,全球有2例病例报道,其中1例来自我们中心,这类患者接受一代和三代EGFR TKI的联合治疗后有效,但疗效持续的不长。我们中心在《JTO》杂志报道的病例,患者取得了PR的疗效,但PFS只有3个月,为什么这类患者疗效持续时间不长,未来还需要更多的探索。这个病人在一代和三代EGFR TKI联合治疗进展后,PS较差,给予1个周期的泰素联合贝伐珠单抗治疗后,PS评分好转,后续接受标准的泰素卡铂+贝伐珠单抗治疗,6个周期化疗后,接受了10个周期的贝伐珠单抗维持,PFS为8个月,总体而言治疗效果还是不错的。今天我们讨论的这个病例,是EGFR T790M和C797S顺式突变,这类患者接受对目前的TKI治疗无效,还是建议考虑化疗。

肺内科杨衿记医生:这个病例大家的意见还是比较一致,推荐采用化疗。

龙哥查房文末二维码.png

相关阅读
评论
2022年10月22日
童瑞敏
扬中市人民医院 | 肿瘤内科
EGFR激活突变/T790M/顺式-C797S突变,接受了布加替尼加西妥昔单抗的联合治疗,ORR60%
2021年10月09日
吴剑雄
长沙市第四医院 | 血液肿瘤科
EGFR T790M和C797S顺式突变,使用Brigatinib联合EGFR抗体尤其是西妥昔单抗对于顺氏C797S/T790M/19-del或L858R三阳突变是有效的。
2021年09月24日
吴剑雄
长沙市第四医院 | 血液肿瘤科
EGFR激活突变/T790M/顺式-C797S突变,接受了布加替尼加西妥昔单抗的联合治疗,ORR60%