【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
患者简介
患者，男性，52岁，因“便血伴排便困难3月余”为主诉入院。
入院评估
一般情况：体质指数（BMI）19.2kg/m2，营养风险评分0分，日常活动能力（ADL）评分I级，东部肿瘤协作组（ECOG）评分1分，体表面积（BSA）：1.57 m2，KPS 90分。
体格检查：PS评分0分，血压120／80mmHg，全身皮肤黏膜无黄染，头颅无畸形、压痛、包块，胸廓对称，无局部隆起、塌陷、压痛，腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常、无分泌物，腹壁无压痛、反跳痛，腹部柔软、无包块，肝脾肋缘下未触及。
肛门指诊：（胸膝位）肛门外观未见异常，肛门收缩性可，可触及一质地较硬肿块，约2/3周，界限不清，指套染血。
入院检查：血常规、尿常规未见异常，便潜血阳性，癌胚抗原（CEA）30.4 ng/ml，AFP及CA199未见异常。
ECT：全身骨显像未见异常。
外院电子结肠镜检查：直肠癌，病理报告示：直肠小块粘膜组织内查见少许腺癌。
外院胸腹部增强CT：1.双肺未见明显活动性病灶；2.肝脏多发低密度灶，考虑肝转移
K-ras/N-ras: 野生型；BRAF 未突变
超声内镜： 直肠癌(T3) 活检：腺癌
盆腔MRI：中段直肠左侧壁可见一肿物，大小约1.8cm×2.1cm，明显强化，肠壁外缘毛糙。直肠周围、腹股沟区、腹膜后均未见肿大淋巴结。
上腹部MRI：肝内多发部位 (S1, S2, S7)可见多发类圆形长T1稍长T2信号影，DWI上弥散受限呈高信号，边界较清晰。考虑多发肝转移。
诊断：直肠癌伴肝转移（cT3N1M1）
问题：如果患者有强烈的手术愿望，接下来一步的治疗方法和方案以及治疗依据是什么？
此病例共有1位入围选手点评：43-刘屹 ；病例提供作者为：96-张明鑫 。详情如下：
点评医生简介：43-刘屹
点评内容分享：
一：针对此病例，首先提出以下几点问题：
1. 患者目前诊断：直肠癌伴肝转移（cT3N1M1）是否合适，结合所提供病例中盆腔MRI检查提示：肠周围、腹股沟区、腹膜后均未见肿大淋巴结。从此病例提供的影像学来看，直肠肿瘤病灶旁可见一枚小淋巴结影，但是否可以定义N1，需更为详尽的影像学资料提供，根据此病例提供的MRI描述，cT3N0M1诊断是否更为合适。
2. 直肠肿瘤的位置，指诊肿瘤通过程度，大小，侵犯深度，肠镜及MRI中没有明确提示，无法明确T3的亚组分层[3.4]，术前临床分期不足或过度分期都会影响治疗决策，给综合治疗带来不利影响。
3. 对于肝脏转移病灶，上腹部MRI没有标明最大的转移病灶的直径，这影响了CRS评分的判断，我们在接下来的分析中，我们姑且认为该患者肝脏转移病灶最大不超过5cm，CRS=2分。
4. ECOG即PS评分，此病例ECOG评分1分，PS评分0分，是否有出入。
二：进行MDT讨论[1.2]：
MDT根据患者的体力状况（（ECOG 1分）；年龄（52岁）；各器官功能（正常）；并发症（无）进行评估。患者治疗意愿强烈。
影像科：患者外院影像资料提供不充分，影响分期及判断，从此病例提供的影像学来看，直肠肿瘤病灶旁可见一枚小淋巴结影，直径是否＞5mm，从目前影像学检查暂无法定论，上腹部MRI也存在相应问题，建议提供更为详尽的MRI 检查。
胃肠外科：该患者临床原发肿瘤分期为T3，由于目前无法完成T3亚组分析及进一步明确N分期情况，并且缺乏淋巴结累及情况，仍需明确MRI预测的CRM(≤1mm)、EMVI，这决定了手术所需切除的范围及判断定局部复发和/或同时和随后发生转移性疾病的风险等[5.6]。目前，按照cT3N0诊断，对于该患者，一期手术将原发灶及转移灶同步切除可以实现，但考虑手术耗时长，对患者创伤较大，肝脏肿瘤未必能达到R0切除，可以考虑先行切除直肠原发病灶，二期分阶段切除肝转移灶，这样，风险小于一期同步切除。当然也存在其弊端，如肝脏病灶在手术后因没有得到全身的综合治疗而进展，患者需要接受二次手术，承受巨大心理压力等，因此建议：若患者原发灶局部症状明显，可先行手术切除直肠原发灶。若无明显症状，可考虑转化治疗后，与肝脏转移病灶同期切除。
肝胆外科：对于肝脏转移灶小，且多位于周边或局限于半肝，肝切除量低于50%，可手术切除的患者可考虑与原发病灶同步切除，该患者目前肝脏病灶主要集中于S1，S2，S7段，呈多发转移，手术一期手术切除可以实现，但风险较高，建议行转化治疗后手术切除。S1段手术难度较大，必要时可联合术中射频治疗。同意胃肠外科意见，若患者原发灶局部症状明显，可先行手术切除直肠原发灶。二期肝脏转移病灶的切除时机选择在结直肠癌根治术后4-6周。若症状不明显，可先进行转化治疗。对于转化切除成功的患者，其５年生存率仍可达30%-40%［7-8］，少数患者甚至达到治愈。
放疗科：患者目前原发肿瘤cT3N0，加拿大Kennecke等［9］回顾性分析了307例pT3N0直肠癌单纯手术、术后放疗、术后放化疗的生存情况，结果显示，单纯手术的5年局部区域复发率( 29%) 显著高于术后放疗(6.3%) 和术后放化疗(3.8%) ，术后放化疗患者，5年疾病特异性生存率显著高于单纯手术组( HＲ:0.31，95% CI: 0.17-0.6) 。SEER数据库：包括4724例T3N0直肠癌的研究也显示，与围手术期不加放疗相比，术后放疗可显著降低肿瘤死亡风险( HＲ:0.69，95% CI: 0.58-0.82，P＜0.01) ，而术前放疗无显著获益( HＲ:0.86，95% CI: 0.72-1.04，P＞0.05) [10]。因此，在手术前的转化治疗中可暂不考虑局部放疗，手术后可考虑局部放疗，MRI检查资料不详尽，T亚组分期，决定了是否需要术前放疗的问题，如能完善影像学资料，也需重新探讨术前放疗的必要性。
肿瘤内科：首先建议完善肿瘤标志物：AFP检查，直肠超声内镜检查，完善UGT1A1及错位修复基因MMR检测。患者原发病灶可行手术切除，肝脏转移病灶建议行转化治疗后手术治疗，患者入院主诉便血伴排便困难，需根据患者出血量大小及是否发生了梗阻而制定不同的治疗策略。若为患者出血量较大，且出现了梗阻症状，将视为有症状一组，应先切除原发病灶，继而再使用全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗）联合分子靶向治疗，治疗6-8周后进行肝脏MRI检查，予以评估。若患者出血量较小，无明确梗阻症状，可视为无症状者，给予全身化疗（或加用肝动脉灌注化疗）联合分子靶向治疗，该患者基因检测（K-ras/N-ras: 野生型；BRAF 未突变）
转化治疗目的在于短期内尽可能缩小肿瘤，从而获得手术R0切除的机会。因此，转化治疗药物的选择十分重要。当前治疗结直肠癌肝转移主要有两类药物：一是化疗药物，二是分子靶向治疗药物。目前主要的转化治疗方案为细胞毒性药物两药联合(FOLFOX/FOLFIRI/CAPEOX)+一种靶向药物。有临床试验显示，对于RAS野生型患者，在两药化疗基础上应用西妥昔单抗能够显著提升治疗反应率（57.1%）和（29.4%）p=0.01和转化切除率(25.7%)和（7.4%）P=0.04［11］。因此，对于RAS野生型患者，首先推荐应用两药联合西妥昔单抗进行转化治疗。而在这三种方案的化疗药物联合西妥昔单抗的治疗中，FOLFOX方案联合西妥昔单抗客观反映率（66%）和转化切除率（13.2%）高于其他两种方案，FOLFOXIRI 三药联合方案客观反应率及转化切除率更高[12]，但毒性也较大，在缩小肿瘤的同时，可能因为全身毒性反应或肝功能不全丧失手术切除的机会。因此，其应用应当更为谨慎，当然，如果患者经济受限，也可考虑FOLFOXIRI 三药联合方案。80405[13]研究显示，对于全RAS野生型患者，原发灶位于右半结肠，应用西妥昔单抗的总生存劣于贝伐珠单抗（13.6和29.2个月，HR=1.36 P=0.1）；原发灶位于左半结肠，应用西妥昔单抗的总生存优于贝伐珠单抗（39.3和32.6个月，HR=0.77，P=0.04）,FIRE-3[14]研究也得出了相似的结果。据此，指南已将原发灶位置作为选择靶向治疗的依据之一，建议抗EGFR治疗仅用于原发灶位于左半结肠的肝转移。加之，该患者存在便血，不适宜使用贝伐珠单抗。
对于此病例，需基于不同医院胃肠外科及肝胆外科实力而定，患者初治，综合考虑手术创伤程度、是否能达到R0切除及术后对患者恢复的无明显影响的前提下，胃肠外科及肝胆外科可实现一期手术切除的前提下，则建议一期手术治疗。若无法做到一期切除，则需进行转化治疗。
三：综上，建议：若肝胆外科与胃肠外科可以达到一期切除，综合考虑手术创伤程度及术后对患者恢复的影响较小的前提下，则建议行一期手术治疗。若无法做到一期切除，局部症状明显者，可先行直肠原发病灶的切除，而后行转化治疗，推荐使用FOLFOX +西妥昔单抗（2-3个月），再行肝脏的转移病灶切除。若局部症状不明显，推荐FOLFOX +西妥昔单抗（2-3个月）转化治疗，治疗后每6-8周进行肝脏MRI检查，予以评估[15]。
四：在结束全身转化治疗后评估病情，可再次进行MDT讨论。
1, 若原发灶及转移灶在接受2-3个月全身综合治疗后，疗效PR，应行上下腹部、盆腔MRI检查，明确肝脏转移病灶的数目及大小，再次明确直肠原发肿瘤大小，以及周围淋巴结情况，肿瘤标志物(CEA)等，明确Child-Pugh（肝脏储备功能）分级，IGC(肝功能)分析，拟行手术切除。
2, 若原发灶及转移灶在接受2-3个月全身综合治疗后，疗效PD，病情出现进展，肿瘤标志物增高，一般考虑更换方案，有效后再考虑手术切除。
当然，在肿瘤的整体治疗过程中，患者的意愿，经济条件等都应该作为我们医者选择治疗方案时应当考虑的因素。
病例提供作者简介：96-张明鑫
病例提供作者自评：
首先给予了FOLFIRI+Cetuximab四个周期
疗效评价: MRI显示病变PR
在我院肝胆外科行腹腔镜直肠癌根治术+肝转移癌射频消融术。
术后病理（B201520674）：直肠溃疡型中分化腺癌，侵及肠壁全层达其外纤维脂肪组织，伴局灶区腺管内癌栓形成，直肠周淋巴结（4/14个）有癌转移，手术上、下切缘未见癌组织
术后诊断：直肠癌伴肝转移（pT3N2M1），术后继续FOLFIRI+Cetuximab，随访显示病程稳定。
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苏公网安备32059002004080号
