【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
患者王某，女性，70岁，主因“记忆力下降半年，头痛1月，加重10天”来院。
现病史：
患者于入院前半年无明显诱因出现记忆力下降，反应迟钝，无头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无肢体活动不利，无四肢抽搐，无大小便失禁，患者及家属未在意。1月前患者出现头痛，呈持续性胀痛，以双额部为著，休息后无缓解，偶有恶心、间断呕吐，伴视物模糊，双眼左侧视物范围缩小，致行走时不自主向右侧偏斜，无四肢乏力，无共济失调性步态。10天前上述症状加重，以近期记忆力下降和头痛为明显，表情呆滞，行走缓慢，无大小便失禁，无言语不利，无发热，遂就诊于当地医院，行头CT平扫（图1）提示：右颞顶枕可见混杂密度影，考虑颅内占位性。随后转诊至我市某三甲医院，行头MRI平扫及强化示：右颞顶叶可见团块样混杂信号（图2），中间有囊变，呈不均匀“花环样”强化（图3），周围可见片状稍长T1、稍长T2信号影，压迫同侧脑室，中线左偏，并予以“20%甘露醇”行脱水降颅压治疗，头痛有所缓解。今为求进一步诊治来我院，门诊以“右颞顶枕占位”收入我科。
既往史：
高血压病史2年，平素血压SBP控制在130mmHg左右；2型糖尿病病史10余年，口服降糖药物控制，空腹血糖7.0mmol/l以下；否认体部肿瘤史；
专科查体：
神志清，精神差， GCS：15分，KPS评分：90分；近期记忆力差，计算力慢，言语流利，定向力及命名辨物能力尚可，Moca评分23分，双侧瞳孔左：右=2.5:2.5mm，光反应（+）。双侧视乳头边界模糊（图4），橘红色，动静脉比例为1:2。粗测双眼左侧半视野缺损（图4）。眼球各象限活动无受限，未及水平及垂直眼震。余颅神经查体阴性。左侧巴氏征可疑阳性。
初步诊断：
1.定位：右颞顶枕占位；2.定性：高级别胶质瘤？
术前评估：
1.术前化验：血常规、凝血功能及肝肾功均在正常范围。
2.术前心脏B超、肺功能均在正常范围之内。
手术指征：
1.患者有明确的神经损伤症状：如记忆力下降，视野缺损；
2.患者有颅高压症状，表现为头痛、呕吐及视乳头水肿；
3.患者一般状况可，KPS评分>80分；
4.无严重的心肺肝肾脏器功能障碍；
5.家属及患者手术治疗的意愿强烈，认可手术风险及并发症。
手术方案：
完善术前准备后，限期行导航联合术中B超辅助下左颞顶枕占位切除术（图5），安全地最大范围切除肿瘤（影像学上强化部分）。
术后病理：
（右颞顶枕叶）间变性少突胶质细胞瘤（III级）
问题：
1.结合本例患者谈老年胶质瘤的分子病理学特点及预后;
2.在临床实践中，针对老年胶质瘤患者，如何选择最优化的治疗方案？
病例提供作者简介：57-尉辉杰
病例提供作者自评：
1. 结合本例患者谈老年胶质瘤分子病理学特点及预后；
该例患者的分析检测报告如下：
IDH1：野生型；IDH2：野生型；染色体1p/19q联合缺失：1p:完整，19q：杂合性缺失；ATRX:野生型；TERT:突变型（49.62%）；TP53：野生型；MGMT基因启动子甲基化：阴性（6.36%）；BRAF:野生型；EGFR:野生型；PIK3CA:突变型p.H1047Y，（28.76%）。
相对于年轻患者，老年胶质瘤有其自身的分子病理学特征。与年轻患者相似，老年患者中MGMT启动子甲基化预后相对良好，并且临床研究已经证实了，MGMT启动子甲基化能预测老年患者对TMZ敏感性高。
IDH1突变常见于继发胶母和和低级别胶质瘤，其随着年龄增长而发生率降低。IDH1突变的胶质母细胞瘤患者预后较好，但遗憾的是老年患者中的发生率低于2%。这例患者为野生型IDH1，是该患者预后不良的一个评价因素。
TP53的分子病理改变与老年患者的预后较差相关，相反EGFR扩增是老年胶质母细胞瘤患者较好预后的指标。以上两种分子改变在老年患者和年轻患者中的预后作用恰好相反，意味着老年患者可能有不同于年轻患者的分子通路改变，在诊断和治疗中应该给予充分重视。这例患者TP53和EGFR均为野生型，提示患者预后不良。
PIK3CA活化突变可激活PI3K/Akt/mTOR信号通路，提示这一信号通路的抑制剂可能对携带该突变的患者有潜在的治疗作用。这一信号通路中仅mTOR抑制剂已上市，如everolimus(依维莫司)已获CFDA批准在国内上市，适应症为乳腺癌、肾癌、神经内分泌瘤和室管膜下巨细胞星形细胞瘤等，但在胶质瘤中的应用尚出于临床试验阶段。该例患者MGMT基因启动子甲基化阴性，提示该患者对TMZ的敏感性差，但PIK3CA活化突变这一结果提示在临床治疗中我们可以尝试给患者应用依维莫司。
2. 在临床实践中，针对老年胶质瘤患者，如何选择最优化的治疗方案；
老年人群体复杂，一般状况，合并症的等基础条件不尽相同，因此目前老年胶质瘤的治疗尚没有统一的标准治疗方案，在临床实践过程中，要根据患者的不同情况来采取针对性的个体化治疗方案。一般说来分为以下三种情况。
（1）对于一般状况好，无合并症，KPS>80分的患者，可以考虑最大范围安全切除+同步放化疗+辅助TMZ化疗（stupp方案）；
（2）如果患者一般状况稍差，或者有较多的合并症，可以选择单纯活检，然后放疗或者化疗。推荐检测MGMT启动子甲基化，若有启动子甲基化则选择TMZ化疗，若没有甲基化则选择放疗。而放疗方案可以选择短程低分隔方案；
（3）如果患者一般状况极差，KPS<50分，则可选择包括激素在内的对症支持治疗。
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