【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！ 
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
患者，男性，76岁，2015年3月因“反复腹痛半年余”收入我院。
一般情况
T：36.7°C，BP：146/74mmHg，营养风险评分0分，其他无异。
体格检查
PS评分0分，腹部平，全腹软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3-4次/分。
辅助检查
CEA 17.23ng/ml 。 2015/3/3~2015/3/15,在当地医院：肠镜：距肛门50cm处见菜花样肿物堵塞肠腔，内镜无法通过，给予活检。胸片：双肺未见实质性病变，心隔未见异常。腹部平片：肠梗阻。
我院影像学评估（2015/3/16 CT平扫+增强）：影像所见：横结肠局部肠壁增厚，最厚约1.3cm，管腔狭窄并继发肠梗阻，周围见多发小淋巴结，较大者直径约0.7cm。影像诊断：考虑肠癌（拟T3N0/1Mx），请结合肠镜。肝脏、双肾多发小囊肿。（见图1-4）
图1-4
病理活检（2015/3/3~2015/3/15日在当地医院) （结肠息肉）横结肠腺瘤样增生，局部轻-中→度不典型增生；免疫组化：CK-。
诊断
横结肠癌并梗阻
MDT（第一次）
影像科：cT4aN0/1Mx（见图1-2）
肿瘤内科：不推荐术前新辅助化疗；手术，术后辅助化疗
胃肠外科：急诊手术？择期手术？
消化内科：肠镜下支架植入，改善肠梗阻
治疗方案：支架植入，抗感染支持治疗；2015.3.24 经腹腔镜右半结肠癌扩大根治术。
术后病理：中分化腺癌，pT4N1aMx
术后治疗：建议术后FOLFOX/XELOX辅助化疗，不推荐靶向药物辅助治疗
患者选择：拒绝辅助化疗。
2015/9/16影像学复查（CT平扫+增强）
横结肠癌术后改变，术区未见明确肿瘤复发征象；肝内多发结节，较前增多、增大，最大径3.8cm，考虑转移瘤；肺未见明确异常。（见图5-10）
图5-10
MDT（第二次）
影像科：原发灶无复发，肝病灶S4、S6，最大3.8cm，考虑转移瘤，未见其他远处转移。
肝外科：转移瘤为潜在可切除（组1）。
肿瘤内科：进行转化治疗，XELOX ？靶向治疗？
治疗方案（受患者经济原因影响）：XELOX方案进行转化治疗，密切复查，及时手术。
2015/12/16 CT影像学复查（平扫+增强），4程XELOX后
横结肠癌术后改变，术区未见明确肿瘤复发征象；肝内多发转移瘤，较前减少、缩小；肺未见明确异常。（见图11-16）
图11-16
MDT（第三次）
影像科：原发灶无复发，肝病灶S4，S6，影像学评估为PR。
肝外科：潜在可切除（组1）
肿瘤内科：原方案化疗（XELOX）
治疗方案：原方案化疗（XELOX） 2016/02/16 影像学复查（CT平扫+增强），7程XELOX后
横结肠癌术后改变，术区未见明确肿瘤复发征象；肝内多发转移瘤，较前缩小；肺未见明确异常。（见图17-18）
图17-18
MDT（第四次）
影像科：原发灶无复发，肝病灶S4，S6较前缩小。
肝外科：潜在可切除（组1）
病理科 ：KRAS（Exon2、 3、4） ，NRAS（Exon 15） ，PIK3CA （Exon9、 20） ，未见病理学突变。
肿瘤内科：XELOX+靶向？
问题：患者下一步治疗的方法和方案以及治疗依据是什么？
病例提供作者简介：2-刁德昌
病例提供作者自评：
一、诊断：横结肠癌肝转移（同时性？异时性？），原发灶已切除。
二、治疗经过：XELOX化疗4个周期后PR，肝外科评估为转移瘤潜在可切除；XELOX化疗7个周期后PR，肝外科评估为转移瘤潜在可切除。患者RAS野生型（有条件可以进一步完善BRAF、MSI和HER2检测，为预后及后线治疗作指导）。
三、下一步治疗：
1、患者转移瘤局限于肝脏，转移瘤数目不超过5个，最大径为3.8cm，属于寡转移疾病。经初始治疗后PR，肝外科两次评估均为转移瘤潜在可切除。患者病灶靠近关键血管，能否联合局部消融技术达到清除所有病灶？NCCN指南推荐消融技术可单独应用或与切除相结合，所有病变部位均需行消融或手术。对于化疗耐药或难治的肝转移为主的患者，在严格选择患者情况下，可应用动脉插管治疗，特别是钇90微球动脉栓塞疗法。
2、基于COIN研究阴性结果，指南不推荐XELOX方案联合抗EGFR治疗，因此该患者在XELOX方案有效的基础上不推荐联合抗EGFR单抗治疗。并且患者为原发横结肠癌，根据NCCN指南提示原发横结肠癌患者对抗EGFR疗效数据尚缺，NCCN指南推荐一线抗EGFR治疗仅限于原发左半患者（脾曲至直肠）。推荐XELOX方案进一步联合贝伐珠单抗作为一线治疗，患者如果接受转化治疗超过半年后转移灶仍无法R0切除，可考虑进入维持治疗（如采用毒性较低的卡培他滨单药联合贝伐珠单抗[贝伐珠单抗的数据比较完善]）或暂停全身系统治疗，以降低持续高强度联合化疗的毒性反应。患者一线进展后可以贝伐珠单抗跨线治疗，二线进展后可以使用抗EGFR+/-伊立替康治疗，后线进展可以考虑瑞格非尼治疗。若患者完善BRAF、MSI和HER2检测，还可以进一步指导后线治疗。
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