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贾友超评：EGFR阳性的局部晚期非小细胞肺癌的治疗选择【35 under 35-病-084】

2017年08月20日

来源：肿瘤资讯

【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！

CSCO-20周年.jpg 100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！

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此病例共有1位入围选手点评：34-贾友超；病例提供作者为：61-徐双兵。详情如下：

点评医生简介：34-贾友超

34-贾友超.png 点评内容分享：

1.在外院诊断时存在的问题：1）肺癌病理学诊断的基本原则，组织形态学考虑非小细胞肺癌（NSCLC）患者，需进一步明确为腺癌或鳞癌，且应尽量减少使用NSCLC-NOS（非特指型）的诊断。本病例没有提供患者免疫组化结果及具体亚型，存在一定缺陷。2）此外，基因突变应写清楚具体类型，是缺失突变还是点突变，以指导治疗及判断预后。从本例患者吉非替尼治疗取得显著疗效推测，应该为19外显子缺失突变。

2.患者临床分期为cT3N2M0，由于既往对IIIA-N2型NSCLC的治疗讨论相对充分，文献数据较多，建议本患者按照第7版IIIA-N2来对待。对于临床分期为IIIA期NSCLC患者，应首先进行多学科团队讨论。本例患者提供的CT层面较少，假设多站纵隔淋巴结转移，没有淋巴结融合，预期可切除，可以尝试诱导化疗+手术+-辅助化疗+-术后放疗，但此选择仅为2B类证据，1类证据为根治性同步放化疗。然而，本患者与大血管关系密切，如果讨论认为无手术机会，则选择根治性同步放化疗责无旁贷。如果按照第8版分期，患者临床分期为IIIB期，那么也是首选根治性同步放化疗。

3.本患者基因检测提示19外显子突变，外院医生就理所当然的给予了EGFR-TKI治疗。对于I-III期NSCLC，即使有敏感基因突变，也没有单独使用TKI药物的充分临床证据。

4.但这一违反治疗指南的做法已成事实，且已经取得了一定治疗效果，留给我们的是诸多思考。对于敏感突变晚期NSCLC，EGFR-TKI终会出现耐药，导致病情进展。而对于局部晚期NSCLC，无远隔脏器转移，放射治疗提高局控率的优势无法取代，对于存在敏感基因突变的局部晚期NSCLC，存在放化同步治疗、放化同步治疗联合TKI、放疗联合TKI三种形式。

1）放化同步治疗有高级别循证医学证据（1类证据），毫无争议。

2）放化同步治疗联合TKI：SWOG0023、CALGB30106、美国MD Anderson癌症中心的临床研究，以及来自西班牙的前瞻性、多中心、随机对照的II期临床研究均提示，对于未经选择的III期NSCLC，放化疗联合TKI治疗并不能带来治疗获益。

3）基于上述研究结论，有研究者尝试单纯放射治疗联合TKI治疗局部晚期NSCLC，CALGB30605结果展现出良好治疗效果（1年OS 57%）。此外，来自日本的一项小样本的临床研究结果显示，对于EGFR敏感突变的局部晚期NSCLC（选择性人群），放疗联合TKI有望获得长期生存获益。

5.基于以上情况，患者使用EGFR-TKI明显获益，耐受良好，按照“效不更方”原则，继续使用。TKI治疗的优势是全身控制，劣势是对于原发病灶及纵隔淋巴结的局部控制。因此，需加强局部治疗，建议综合评估，如果可以耐受，在继续口服TKI同时给予原发灶及纵隔放疗，不失为符合逻辑且有初步临床证据的治疗选择。

病例提供作者简介：61-徐双兵

61-徐双兵.png 病例提供作者自评：

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