【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
患者病史摘要
性别：男
年龄：51
主述：查体发现胃癌肝转移、腹腔及腹膜后淋巴结转移2天
体能状态评分：
既往史：ECOG评分：0分
家族史：无特殊
入院查体：无特殊
入院实验室检查：
1) 血常规检查：无特殊
2) 尿常规：无特殊
3) 便常规：无特殊
4) 肝、肾功能：无特殊
5) 肿瘤标志物：CEA、CA199、CA125等未见明显异常
肠镜检查
胃镜检查片子及描述：贲门见隆起肿物，延伸至胃底大弯后壁，胃底见边缘隆起凹陷性溃疡。病理提示胃（底）中-低分化腺癌，累及鳞状上皮粘膜。LAUREN分型为肠型
HER-2(++)
影像学检查
入院时胸、腹、盆腔等影像学检查及CT/MRI片子
颈部淋巴结超声：左侧锁骨上多发低回声结节，大者1.3*1.2cm，符合转移性淋巴结
肺部CT:左侧腋窝肿大淋巴结
腹部CT:肝脏多发占位，腹腔、腹膜后肿大淋巴结
盆腔CT:未见异常
入院诊断
贲门胃底中-低分化腺癌(cTxNxM1 IV期) 肝转移 腹腔及腹膜后淋巴结转移 左侧腋窝、锁骨上淋巴结转移
一线治疗方案
方案组成：mDCF
是否联合靶向药物？2周期后联用靶向药物
开始时间：2009年12月23日
用法用量：多西他赛（100mg，d1）+ 顺铂 （100mg，d1）+5-FU （750mg，d1-2；3000mg，44h，泵入）
治疗周期数：8周期
疗效评估情况：PR
方案是否调整，如何调整：Herceptin （440mg）+S1（100mg）
一线治疗方案—化疗
化疗方案：mDCF+ Herceptin +S1
化疗药物用法用量：多西他赛（100mg，d1）+ 顺铂 （100mg，d1）+5-FU （750mg，d1-2；3000mg，44h，泵入） Herceptin （440mg）+S1（100mg）
开始时间：2009年12月23日
化疗周期数：8周期
有无剂量调整，如何调整：8周期DCF后改为Herceptin+S1 10周期后Herceptin5周期
PFS时间：15mon
一线治疗方案（如果含靶向药物）
靶向药物：Herceptin
开始使用靶向药物时间：2010年02月02日
用法用量：440mg
临床症状好转距首次用药时间：2周期
用药持续时间：2y
一线治疗疗效评估—影像学检查
一线治疗疗效评估——概述
当疗效为疾病首次进展（二线治疗）
复查时间：2011-09-20
胃镜印象: 贲门胃底癌化疗后未见明显癌灶残留。病理（贲门）中分化腺癌，仍有病灶残留
问题：请问接下来的治疗方案是什么？需要做手术吗？
此病例共有3位入围选手点评，分别为11-邱妙珍、14-隋新兵、94-张珂诚 ；病例提供作者为：47-千年松 。详情如下：
点评医生简介：11-邱妙珍
点评内容分享：
1.根据2011-9-20日复查结果，胃镜病理提示贲门胃底仍有病灶残留，CT显示肝转移灶明显缩小，大部分病灶已经消失，左腋窝淋巴结基本消失，但因提供的CT层面有限，腹腔及腹膜后淋巴结，锁骨上淋巴结的情况不清楚。此外该病例未提供患者一线进展时的肿瘤负荷情况，是否有新发转移病灶？这些因素会影响后续治疗方案的制定。
2.一线进展后建议提交MDT团队进行讨论，根据肿瘤负荷和患者PS状态判断是否有必要进行局部处理。在PS状态良好的前提下有以下几种可能：
a)胃癌广泛转移的患者，除非合并有梗阻，穿孔出血等并发症，否则不推荐进行姑息性的手术切除；
b)假如患者其他转移病灶均已消失，仅剩肝脏小病灶，目前对于胃癌肝转移是否手术切除仍有争议，2008年韩国学者回顾性分析了58例胃癌仅有肝转移患者接受D2切除和肝转移灶切除的预后，该组患者的5年生存率达20.8%。因此作者推荐对于仅有肝转移患者，如果能达到R0切除，可考虑手术切除原发灶和转移灶;
c)2016年发表的REGATTA研究提示对于伴有单个不可治愈因素的晚期胃癌患者，姑息性胃切除术(D1淋巴结清扫)序贯化疗较单纯化疗无生存获益，因此不推荐姑息性原发灶切除。
3.根据NCCN指南以及我国胃癌CSCO指南，对于不可切除的晚期胃癌患者一线进展后应根据患者的PS状态和对既往化疗的反应来选择二线治疗方案。
a)PS>2分的患者建议给予最佳支持治疗
b)PS为0-1分的患者建议进行二线化疗，患者一线使用的化疗方案包含了多西他赛，氟尿嘧啶类和铂类，二线化疗可选择伊立替康单药或参加临床研究。WJOG 4007 研究对比了伊立替康和紫杉醇在晚期胃癌二线治疗中的价值，结果发现两组患者的中位生存期没有统计学差异，因此奠定了伊立替康用于晚期胃癌二线化疗的地位。此外该患者一线化疗有效（PR），且PFS时间长（假定一线进展时间为2011-9，则mDCF方案的PFS时间长达21个月），患者耐受可，因此可以考虑重新引入mDCF或其中的两个药物进行化疗。目前晚期胃癌二线再引入原先有效一线方案的证据不多，可进行个体化处理。
c)是否跨线使用曲妥珠单抗治疗也是一个值得讨论的问题，目前曲妥珠单抗的适应症是晚期HER2阳性胃癌患者的一线治疗。一项中国多中心前瞻性研究分析了一线使用曲妥珠单抗治疗进展之后的HER2阳性胃癌患者，一组接受曲妥珠单抗跨线治疗，另一组接受二线化疗，结果显示：尽管跨线治疗组的PFS有改善，但两组患者的总生存无差异。因此一线进展后能否跨线使用曲妥珠单抗仍有待前瞻性临床研究来验证。
4.综上，需要根据患者一线进展后的肿瘤负荷、PS状态以及有无梗阻穿孔等并发症来判断是否手术，进展后以全身治疗为主，可选择的方案包括伊立替康单药或参加临床研究或重新引入原先治疗有效的mDCF方案，目前暂无充足证据支持曲妥珠单抗的跨线使用。
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点评医生简介：14-隋新兵
点评内容分享：
1. her-2 ++不能作为使用Herceptin的标准，根据指南规定，需进一步行FISH检测阳性后才能使用。
2. 一线三药方案联合治疗晚期胃癌后，评估患者是否具备手术指征（此时治疗方案应该叫新辅助化疗方案）应及早在4周期左右行以MDT讨论，评估患者是否具备手术指征并指导后续治疗方案。可能在4周期左右时MDT介入比现在15周期治疗结束后再考虑有无手术指征更合适。
3. 晚期胃癌患者尚无明确维持治疗的方案和数据参考，个人认为如患者病情SD，与患者充分知情后，后续可考虑S1单药维持治疗，定期复查；如病情PD，目前晚期胃癌并无标准的二线治疗方案，根据2017CSCO胃癌治疗指南，二线可考虑应用（1）以伊立替康或紫杉醇为基础的单药或双药联合方案（2）参加临床实验。
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点评医生简介：94-张珂诚
点评内容分享：
患者为中年男性，胃底贲门癌伴肝脏、腹腔和腹膜后淋巴结转移，诊断为cTxNxM1 IV期，行8周期化疗联合赫赛汀靶向治疗后，影像学检查提示部分缓解。
为确定下一步治疗决策，首先应行包括肝胆外科、胃肠外科、肿瘤内科、影像科和病理科等科室专家在内的MDT讨论。讨论的内容包括可否行原发灶和转移灶在内的根治性手术，手术术式的选择，术后是否需要继续化疗。治疗决策制定的根本出发点首先在于延长患者生存，其次是提高患者生活质量。
从已有影像资料来看，病人化疗联合靶向治疗后出现部分缓解，病灶缩小，可行包括肝转移灶的R0根治性切除。此种治疗方式为晚期胃癌病人的转化治疗。转化治疗对象为初始不可根治手术切除胃癌患者，核心要点在于通过化疗或联合靶向使初始不可手术切除患者能够有机会达到R0根治性切除。初始不可根治手术切除病人预后较差，中位生存期多为1年左右。文献数据表明，转化治疗后，病人中位生存期可以获得延长。目前，转化治疗中转化方案尚未有定论，多数文献报道均为化疗方案，如病例中化疗联合靶向治疗的联合方案少有报道。我们中心牵头了阿帕替尼联合联合SOX方案用于不可切除胃癌的转化治疗二期临床试验（NCT03007446），主要探究靶向联合化疗方案后手术的切除率，期望找到转化治疗中合适转化方案。
若MDT讨论后，转移灶无法手术切除，则可以考虑转移灶的局部治疗，包括肝动脉化疗栓塞（TACE）和射频消融等。笔者团队开展了胃癌肝转移的GTC综合治疗模式（胃切除术加TACE加化疗）与全身化疗进行对比的临床研究。结果显示，接受GTC综合治疗的病人中位生存时间为14个月，显著长于单纯化疗组病人中位生存时间8个月。
综上，病人后续治疗方案的制定需要多学科协作组充分讨论，选择包括化疗，手术和局部治疗在内的多学科综合治疗手段。
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病例提供作者简介：47-千年松
病例提供作者自评：
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以上所有点评参考文献略。
苏公网安备32059002004080号
