【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
肺腺癌合并食管鳞癌病例讨论
患者，女性，71岁，因“剑突下胀痛不适、进食梗阻2月”于2015年9月24日收治入院。
入院评估：
一般情况：
发育正常，营养中等，步入病房，神清，呼吸平稳，查体合作。PS评分1分，疼痛评分2-3分，营养风险评分4分，W：41kg，H：156cm，体表面积（BSA）:1.37m²。
体格检查：
T 36.1℃，P 70次/分，R 18次/分，血压131/82mmHg，全身皮肤粘膜无出血、黄染；全身浅表淋巴结未扪及肿大；胸廓对称，肋间隙无增宽，未见胸壁静脉怒张，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，右肺呼吸音较左侧稍低，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝、脾未触及，移动性浊音（－），肠鸣音3-4次/分，肝肾区无叩痛；双下肢无水肿。
入院检查：
血尿粪3大常规、肝肾功能、凝血谱、肿瘤标志物等检查未发现明显异常。
1、门诊电子胃镜示（2015年09月18日）：食管距门齿20-23cm处可见一约0.6*3cm隆起新生物（图1a,b），胃底多个直径约0.2-0.4cm扁平息肉（图1c）,胃窦充血水肿（图1d）。诊断：食道病变（性质待定）；胃底多发息肉；浅表性胃窦炎。
图1 （a、b、c、d）
2、 胸部增强CT示（2015年09月22日）：右肺上叶尖段占位（图2A，B）：病变最大层面约2.8×1.8 cm，性质待定；食管上段改变（图2C）：T7水平右侧管壁偏心性增厚，右肺动脉层面前壁突向腔内，增强后明显强化，病变长约4-5cm；双肺多发小结节影（图2D）：右肺中叶、左肺上叶舌段、下叶外基底段等，建议随访；纵膈小淋巴结显示，主动脉管壁钙化。
图2 （A、B、C、D）
3、腹部增强CT示（2015年09月22日）：左肾实质内结节状低密度影，考虑血管平滑肌脂肪瘤可能性大。腹部及盆腔未见肿瘤转移征象。
4、病理活检示（2015年09月22日）：1、<右上肺>腺癌（贴壁型为主）（图3A，B）；2、<食管>鳞状细胞癌（图3C，D）。
图3 （A、B、C、D）
5、EGFR基因检测提示：L858R突变（+），其余位点包括T790M等皆为（-）。
诊断：
1、右上肺腺癌（cT1cNxMx，L858R突变型）
2、食管胸上段鳞癌（cT3NxM0）
3、慢性胃窦炎
问题：该患者接下来一步的治疗方法和方案以及治疗的依据是什么？
此病例共有1位入围选手点评：30-董尚文 ；病例提供作者为：16-孙岚。详情如下：
点评医生简介：30-董尚文
点评内容分享：
本病例是一个双原发食管癌肺癌病例。根据该患者剑突下胀痛不适、进食梗阻症状；胸部强化CT食管上段T7水平右侧管壁偏心性增厚，右肺动脉层面前壁突向腔内，增强后明显强化，病变长约4-5cm；胃镜检查食管距门齿20-23cm处可见一约0.6*3cm隆起新生物，取活检病理，中上段食管癌（鳞癌）诊断明确。另外，胸CT提示右肺上叶尖段占位，病变最大层面约2.8×1.8 cm，结合病理，右肺上叶癌（腺癌）亦诊断明确。目前，无论食管癌还是非小细胞肺癌，公认外科治疗是早期病灶的首选，对于诊断明确有条件手术的患者应积极给予行根治切除术，辅以化放疗、靶向治疗、免疫治疗等。对于有明显外侵、毗邻大血管重要脏器或淋巴结转移而无法根治性切除者，可先行术前新辅助放疗/化疗或同步放化疗，若病变降期，可考虑行手术治疗。
关于可切除性，患者身材较小，食管癌病灶位于胸中上段，胸部强化CT显示病变局部无明显外侵，与周围血管、气管存在间隙，腹部强化CT未见明显转移及显著淋巴结肿大，可以切除。进一步应行上消化道造影评估胃体大小，是否适宜胃代食管；行EUS评价癌肿食管侵及层次以判断临床T分期；由于淋巴结清扫程度影响生存，应行颈部超声评价有无淋巴结肿大以评价临床N分期，并关系到淋巴结清扫范围。2016 NCCN指南中对于临床分期为T1bN+、T2~T4aN0~N+期的食管鳞癌患者，推荐术前同步放化疗；我国食管癌规范化诊治指南对T3N0、T1~T2N+、T3~T4N0~N+期的可切除胸段食管癌患者，推荐术前同步放化疗。本例肺癌病灶位于右肺上叶尖段，病变局限、无明显外侵，纵隔淋巴结无明显肿大，腹部强化CT显示肝脏、肾上腺无转移，进一步应行骨ECT及头颅双倍剂量MRI评估有无骨、脑转移，综合评价TNM分期。有回顾研究显示对于pTlaN0M0周围型非小细胞肺癌，胸腔镜下解剖性部分肺叶切除（TAPL）安全、有效，短期疗效与肺叶切除术相当，并最大限度保留健康肺组织、肺功能损失显著少于肺叶切除术，适用于高龄、低肺功能患者。相较于肺楔形切除术，TAPL解决了淋巴结清扫不彻底、肺实质切除范围有限等问题；相较于标准肺段切除术，TAPL又具有能保证足够切缘距离的优势，不拘泥于实际肺段界限，针对病灶所在解剖位置，实施精确打击。但鉴于肿瘤最大径大于2cm，采用肺叶切除术更为适宜。
该病例虽未发现绝对手术禁忌症，但由于患者为老年、涉及肺部及食管两处病变，PS评分1分，接受外科治疗，手术创伤和对肺功能的波及将较大。术前应详细评估心肺功能包括FEV1、FEV1/FVC、弥散功能、血气分析、超声心动等，良好的心肺功能是影响手术安全性的关键因素。NRS-2002营养风险评估>3分，需完善前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白等营养指标，术前给予营养支持。根据“2016年多学科围手术期气道管理专家共识”术前给予雾化吸入、卧床锻炼咳嗽排痰锻炼等预康复治疗，有利于改善肺功能，提高手术安全性，减少术后并发症。胸腔镜手术创伤小、视野佳、对肺功能的保护明显优于常规开胸手术，在淋巴结清除率及清扫范围和术后生存方面与常规开胸手术疗效相当，因此结合患者情况，在术式上可考虑胸腹腔镜联合，全腔镜下同期行食管癌切除、胃代食管、胃食管颈部吻合、右肺上叶切除/解剖性部分肺叶切除术、系统淋巴结清扫术，为术后早期肠内营养应行空肠造瘘术。
术后要特别注重患者的液体管理，食管癌术后患者相对要求“湿”而肺癌术后患者相对要求“干”。患者接受大手术治疗后，本身体液丢失较多，再加之食管病变患者长期机体处于入量不足的状态，为维持血流动力学稳定及组织脏器灌注，术后需加强补液支持，维持有效循环血容量。但患者同时接受肺切除术，由于肺血管床总量减少，患者应相应减少液体输注，减少前负荷，避免并发术后肺水肿。故而术后需严密监测各项血流动力学指标，及时、动态明确患者循环及组织脏器灌流，在保证有效循环血容量及充足组织脏器灌注前提下，允许性低容量性液体输注。好的围手术期处理对于患者的快速康复是至关重要的。待术后病理分期明确结合基因检测结果决定是否给予辅助治疗及具体方式。
病例提供作者简介：16-孙岚
病例提供作者自评：
这是个罕见的双重癌病例，食管鳞癌和肺腺癌并存。
患者老年女性，最早是因“上腹部不适、进食梗阻”入院，PS 1，NRS 2-3。胃镜发现“食管距门齿20-23cm处可见一约0.6*3cm隆起新生物”，病理确诊为“食管鳞癌”；全身检查时又发现了右肺部包块，约2.8×1.8cm，经皮穿刺活检确诊为“右肺上叶腺癌（贴壁型）”， EGFR基因检测发现有21号外显子L858R位点突变，同时，CT检查发现有“双肺小结节影像”和“纵隔小淋巴结显示”，提示有转移风险，以肺腺癌可能性大，食管鳞癌可能性小，建议患者行PET-CT进一步明确，但患者拒绝。
综上，这个病例当时入院诊断为：1、右上肺腺癌（cT1cNxMx，L858R突变型）；2、食管胸上段鳞癌（cT3NxM0）
治疗计划：
双重癌没有标准临床治疗指南，我们的治疗原则是：采取合理治疗手段，同期或序贯处理两个部分病变，能根治尽量根治，无法根治则采取姑息治疗。
1、食管胸上段鳞癌（cT3NxM0）：因条件限制，食管癌没有行EBUS ，T分期根据CT描述，“病变较长、突入腔内”，考虑T2-3可能性大，根据指南：T1-3属于可切除食管癌，肿瘤体积大、多站淋巴受累只是相对的手术禁忌症，即使局部淋巴结转移（N +），结合患者年龄和身体状况仍应加以考虑。针对食管鳞癌T3Nx患者，NCCN指南推荐：可耐受放化疗患者，尽量给予根治性放化疗，放疗剂量考虑50-50.4Gy，化疗以紫杉类或氟尿嘧啶类；无法耐受化疗或放化疗的，给予姑息放疗或最佳支持治疗。
2、右上肺腺癌（cT1cNxMx，L858R突变型）：CT描述的“双肺小结节影像、纵隔小淋巴结显示”有肺癌转移灶来源风险，诊断III-IV期肺腺癌可能性大，针对中晚期EGFR敏感突变的肺腺癌患者，一线EGFR-TKI治疗已是共识。
患者老年女性，双重癌诊断，病情复杂，食管癌可切除，但患者本人及家属意愿均明确表示拒绝手术治疗，因此，暂不行包括食管内镜黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等手术治疗。患者及家属对放化疗顾虑较多，要求采取姑息治疗。最终我们给的治疗选择为：单用 埃克替尼 125mg tid靶向治疗。
治疗依据：
1、肺腺癌EGFR基因 21外显子L858R敏感突变，提示对EGFR TKI治疗敏感。据ICOGEN报道[1]，具有EGFR基因敏感突变肺癌患者是埃克替尼的优势人群，EGFR突变型患者的ORR显著优于EGFR野生型患者（59%对5.1%）。在突变型患者中，埃克替尼的中位OS为20.9个月，中位PFS 7.8个月。在无突变亚组中，埃克替尼组的中位OS也有7.8个月，而且，其耐受性、药物相关不良事件发生率更优；
2、食管鳞癌普遍存在EGFR过度表达或扩增现象[2-3]，根据Huang等报道[4]，埃克替尼治疗EGFR过度表达或扩增的晚期食管癌， ORR为15.2%（5/33），疾病控制率为54.5%(18/33)，效果良好，且安全性高。其他EGFR TKI药物在食管癌研究中也显示了类似的结果[5-6]。
1个月后评价疗效，患者进食梗阻等症状缓解，影像学评价：肺癌PR，食管癌SD，患者无严重不良反应。于是，继续采用原方案治疗，目前随访已近2年，最近一次复查CT示（2017-6-1）：肺癌SD，食管癌SD。
下一步治疗策略： 埃克替尼继续维持治疗，1、肺癌：建议患者行右肺部孤立包块局部治疗（手术或放疗），2、食管癌：随访关注病情变化，必要时放疗。
小结：这是一例罕见的“肺腺癌合并食管鳞癌”的双重癌，病情复杂，对于非手术适应症、又无法耐受化疗或放化疗的这类患者，TKI药物治疗可以起到控制双重癌的作用，且副作用小，是一个不错的治疗选择。
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以上所有点评参考文献略。
苏公网安备32059002004080号
