首页 > 文章详情

陈冬良评：一例直肠癌肝转移病例【35 under 35-病-055】

2017年08月20日

来源：肿瘤资讯

【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！

CSCO-20周年.jpg 100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！

患者病史摘要

患者，男，52岁，主述：直肠癌肝转移术后2周。

现病史摘要：

2016.03.10因“反复血便1周”就诊外院，肠镜示“距离肛门口20cm处见不规则隆起占位，直乙状结肠交界处Ca可能性大”，肠镜活检病理示“粘膜重度异型增生伴癌变”，上腹部CT平扫（图1）示“右肝前叶下段包膜下见一直径约1.1cm类圆形稍低密度影”，CEA 34.24ng/ml。2016.03.16行“直肠癌姑息切除术”，术后病理示“（直肠）溃疡型中分化腺癌伴大片坏死，侵及肠壁全层及浆膜外脂肪组织并浆膜外多发癌结节，上、下切端净，肠周LN（5/13）见转移癌”。KRAS、NRAS、BRAF状态未明。术后复查CEA 9.46ng/ml。

入院查体：

生命征平稳，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无特殊，腹平软，无压痛、反跳痛，未触及明显肿块，肝脾下界未触及。ECOG评分0分，体表面积1.84m2。

入院实验室检查：CEA 18.67ng/ml。

入院影像学检查：

2016.03.29 腹部CT增强（图2）示“肝右叶包膜下见一直径约2.3cm类圆形稍低密度影，考虑转移癌”。

图片232.jpg 诊断：直肠癌肝转移（pT4aN2aM1a IVA期）

问题：该患者下一步的治疗方案及依据？

此病例共有1位入围选手点评：68-陈冬良；病例提供作者为：4-黄理明。详情如下：

点评医生简介：68-陈冬良

68-陈冬良.png 点评内容分享：

病例特点：患者为52岁男性，较年轻，一般情况较好。已行直肠癌姑息切除术。患者影响学检测提示肝脏一直径约大小为2.3cm的肿物，考虑为肝转移。影响学未发现其他部位的转移灶。基因状态不清楚。术后病理分期：pT4aN2aM1a IVA期。该患者为直肠癌伴同时性肝转移（单发）。

研究表明，对于可切除或者潜在可切除的肝转移，手术切除肝转移灶可显著延长总生产期。该患者转移灶为单发，体积不大，切除的机会较大，治疗上应较积极。首先应进行多学科讨论，明确肝转移灶能否进行手术。如可手术，可同期手术；若手术难度较大，可先行化疗±靶向治疗，在择期行肝转移灶手术治疗。

对于患者的化疗选择，可以选用mFOLFOX6方案，或者FOLFIRI方案；如患者经济许可，可加用靶向治疗，靶向治疗对总生存期有显著的延长；靶向治疗选择方面，建议进行基因检测（KRAS,NRAS,BRAF等），如患者为RAS野生型，建议先用西妥昔单抗，因为研究表明，对于左伴的结直肠癌（该患者为直-乙交界），西妥昔单抗对生存的获益更大，若为RAS突变型，则选用巴伐珠单抗。

--------------------------------------

病例提供作者简介：4-黄理明

4-黄理明.png 病例提供作者自评：

该患者为IVA期直肠癌肝转移患者，因便血已于外院行原发灶姑息切除，肝脏转移灶单发，余未见肿瘤转移。我们团队认为，该患者制定治疗策略的焦点在于肝转移灶是否需要局部处理，如何进行局部处理。

首先，肝转移灶是否需要局部处理。现有的证据表明，无论肝转移灶是否可切除，合适的肝转移灶局部治疗均可使患者受益。对可切除的肝转移灶，手术切除等局部治疗手段可显著改善预后[1]。单发肝转移灶手术切除的5年OS甚至可达71%[2]。其它局部损毁手段也被NCCN、ESMO等指南列为可切除的部分肝转移患者的可选择工具之一。而对于不可切除的肝转移灶，2012年的EORTC 40004研究显示射频消融（RFA）作为一种有效的肝转移灶局部治疗手段，显著提高了3年PFS（HR=0.63, 95% CI=0.42-0.95, P=0.025）[3]，2015年ASCO公布的更新结果显示RFA显著改善了OS（HR=0.58, 95%CI: 0.38-0.88, P=0.01）[4]。该患者肝转移灶单发，为可切除病灶，积极的肝转移灶损毁可为患者带来获益。

其次，肝转移灶局部治疗手段的选择。从目前的循证医学证据来看，手术切除是可切除的肝转移灶局部治疗的优先选项。但该患者原发灶切除后短期内肝转移灶明显增大，CEA显著升高，且具有同时性肝转移等不良预后因素，考虑肿瘤生物学行为较差，手术获益偏低。尽管有多项研究数据均显示出手术切除优于RFA的结果[5]，但这些研究多为单中心回顾性研究，存在患者选择偏倚、RFA适应症选择标准不一等混杂因素，证据强度不足。因此，诸多学者认为RFA在结直肠癌肝转移灶处理中的地位尚需进一步研究，而NCCN、ESMO等指南依然认为RFA是可选择工具之一。此外，有研究表明结直肠癌肝转移病灶<3cm者可从RFA获得更佳的肝特异性PFS和OS获益[6]。而该患者肝转移灶<3cm，通过RFA可获得良好损毁效果。

综上所述，结合患者经济条件和治疗意愿，我们团队对该患者肝单发转移灶行RFA治疗，联合FOLFOX方案全身化疗。

--------------------------------------

以上为【35 under 35】的观点，您怎么看？欢迎广大肿瘤医生在下方留言发表您的观点！

参考文献

以上所有点评参考文献略。

陈冬良 评：一例直肠癌肝转移病例【35 under 35-病-055】

陈冬良评：一例直肠癌肝转移病例【35 under 35-病-055】