一、前期准备
为了评价手术淋巴结清扫在清扫总量方面的临床意义，作者将纳入人群限定在适合施行手术的I-IIIA期的非小细胞肺癌患者。
在入组数据方面，分为国际数据与国内数据。国际数据方面，纳入国际常用的SEER2001-2009年的数据库；国内数据方面，则纳入广州医科大学附属第一医院、上海肺科医院、上海中山医院、四川华西医院、中日友好医院、深圳人民医院、中山大学肿瘤防治中心等七家重要中心的数据进行研究。
在研究设计方面，分为研究集与验证集。其中，以38,806例SEER 2001-2008数据库以及5,705例中国多中心数据为初步研究，以评价淋巴结清扫个数（examined lymph node count, ELN）与分期偏倚、长期生存的关系；再以SEER 2009数据库以及广州医科大学附属第一医院2009-2011年数据库进行为验证集对如前所得结论进行验证。
二、分析方法
本研究采用的分析方法确实对大部分临床医生都有些“超纲”。但就其核心，主要包括曲线拟合和切点评判两大方面。通俗说来，就是用一种统计方法，将庞杂分布的数据拟合出能反映其分布规律的曲线，而后在从曲线波动规律中找到最适合的那个切点（个人意见，如果谬误，敬请指正）。
因此，该研究可以视为连续型变量离散化的一个良好的应用范本，其相关方法解读将在袁老师后续的《连续型变量离散化》系列文中进行报道。
三、结果解析
1. 国内外淋巴结清扫个数分布比较
在该研究中，作者绘制了国内外的淋巴结清扫个数分布图。分析发现，在国内人群，中位清扫总数15，四分位间距10-22；在SEER人群中，中位清扫总数7，四分位间距4-12。尽管不同数据库的比较存在偏倚，但至少能说明国内的肺外科手术技巧完全可以引领国际（如下图）。
2. 淋巴结清扫总量与分期偏倚的关系
研究发现，在校正病理、T分期、肿瘤部位以及手术类型以后，随着ELN的增多，N分期增高的比例也越大（SEER，OR 1.038；China，OR 1.012）。
在阳性淋巴结总数方面，ELN增多也与较多的阳性淋巴结总数有关（线性回归，R2=0.917,P<0.001）,尤其在淋巴结阳性的人群中更是如此（线性回归，R2=0.915,P<0.001）。
3. 淋巴结清扫总理与预后的关系
在校正其他预后因素（性别、年龄、病理、T以及手术类型）后，随着ELN的增加，出现更好预后的可能性越大。
——N0人群（SEER，HR 0.986，95%CI，0.983-0.989；China，HR 0.981，95%CI，0.972-0.989）
——N1/N2人群（SEER，HR 0.989，95%CI，0.986-0.992；China，HR 0.984，95%CI，0.977-0.990）
4. 淋巴结清扫总量的临床意义以及其与组织病理学的关系
传统观点认为，不同的组织病理学类型往往表现出迥然不同的生物学行为，基于此观点，作者将ELN的临床意义基于组织病理学进行分层分析。结果显示，不论在何种病理类型中，ELN增多都能带来更少的分期偏倚以及更好的预后。
5. N0患者中淋巴结清扫界点的判断
作者将切点判断集中在N0患者，我个人考虑可能基于以下几点考虑：a N0患者出现分期偏倚可能性最大；b N0患者的分期不当往往与治疗不当相关（比如该化疗的未化疗）；c N0患者多早期，在这部分病例中，清扫的争议也最明显。
在切点选取方面，作者分别以分期偏倚、预后、遗漏阳性淋巴结个数以及平均阳性淋巴结个数为标准进行。其中，分期偏倚、预后、遗漏阳性淋巴结个数在N0患者中进行，而平均阳性淋巴结个数则在总体人群中进行，以此四大标准反复检验切点的合理性与准确性。
a 基于N0患者分期偏倚标准的切点获取
分析显示，将16枚淋巴结作为切点，可以有效区分不同群体分期偏倚的发生风险。
b 基于N0患者预后标准的切点获取
分析显示，将16枚淋巴结作为切点，可以有效区分不同群体的死亡风险。
c 基于N0患者遗漏阳性淋巴结标准的切点获取
分析显示，将12枚淋巴结作为切点，可以有效区分不同群体的遗漏阳性淋巴结的风险。
d 基于总体患者的平均阳性淋巴结个数标准的切点获取
分析显示，将18枚淋巴结作为切点，可以有效区分不同群体的平均阳性淋巴结个数。
既然生存是首要研究目标，基于生存获得的切点与分期偏倚所得切点一致（均为16枚），而且这个切点也波动12-18枚这个范围内。因此作者将16枚淋巴结视为最佳分界点。
6. N0患者中淋巴结清扫界点的分析及验证
在研究集（SEER2001-2008&国内多中心），作者将16枚淋巴结对所有淋巴结阴性的患者进行预后分析。结果发现，淋巴结清扫不足16枚患者预后显著更差。
在验证集（SEER2009&广医一附院2009-2011），作者将16枚淋巴结对所有淋巴结阴性的患者进行预后分析。
发现，SEER2009中淋巴结清扫不足16枚患者预后显著更差。
而在广医单中心数据库中，则表现为无明显差异的无疾病生存期差异（HR, 0.681, 95%CI，0.435-1.066，p=0.093）。
四、结果评价
对于一个这么重要的、可能影响到指南的分析，郑医生不敢妄加评议。好在，在最新一期《Journal of Thoracic Disease》中刊登了专门针对此研究的一篇社论。郑医生猜想，既然JTD为广医一附院主办，那么能在JTD上刊登的针对该研究的社论应该是通过何建行院长的审慎评估，从一定程度上可以反应该研究的成果与不足的。
社论指出，该研究基于庞大的样本量，以较为审慎的统计学方法，从多方面探讨淋巴结清扫总量与非小细胞肺癌分期偏倚、预后的关系，并进一步指出，该联系独立于人种（SEER多为高加索人种）、病理之外，具有重要的临床意义。
但是，其亦具有一定的不足之处。首先，该研究是一个回顾性研究，不可避免具有回顾性研究的固有偏倚。且不说不同中心之间的不同治疗手段会对预后评估造成巨大影响。就淋巴结转移状态与淋巴结清扫总量的判断本身，很大程度上有赖于术者以及病理科医师。尽管完好的切除淋巴结将会使得淋巴结总量十分明确，但这需要高超的手术技巧的支持。此外，在西方国家，术前纵隔镜检查的普及将会大大增加N2淋巴结碎片的几率。因此在现实世界中，碎片淋巴结的存在将无可避免地模糊淋巴结清扫总量，并进一步对本研究的结果造成影响。
而其他治疗相关因素的缺乏，比如基因分型及由此引发的靶向治疗、化疗方案以及放疗计划等重要信息的缺乏，也将会对结果分析造成较大的影响。
在结论方面，作者指出淋巴结清扫总量与非小细胞肺癌分期相关也有失偏驳。因为已经有研究指出，在部分淋巴结阴性的I-II期非小细胞肺癌患者中，纵隔淋巴结取样可以实现和纵隔淋巴结清扫相似的远期生存。因此16枚淋巴结的最低清扫数可能并不适用于此部分人群。
但是，作者指出，尽管该研究存在一定程度的不足，其分析所得最佳切点也不一定完全妥当，但是它发现了一个十分重要的现象，即随着淋巴结清扫总量的增多，淋巴结阴性的NSCLC患者的预后将得到改善。而在目前这个尚无有效方法诊断微转移的劣势情况下，清扫更多的淋巴结，应该可以被认为是最重要的针对微转移的补救治疗手段。
本文审阅：
1. Liang W, He J, Shen Y, et al. Impact of Examined Lymph NodeCount on Precise Staging and Long-Term Survival of Resected Non-Small-Cell LungCancer: A Population Study of the US SEER Database and a ChineseMulti-Institutional Registry. J ClinOncol 2016:JCO2016675140.
2. Liu R, Chen J and Xu S. Examined lymph node count in non-small-cell lung cancer: will it be a decision making approach in treatment of NSCLC? J Thorac Dis 2017;9:E480-E2.
苏公网安备32059002004080号
